（广西玉林市第一人民医院；广西玉林537000）
[摘要]乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，病死率较高，严重危害女性的身心健康。早发现、早治疗对于改善患者的预后，提高生存质量具有重大意义。乳腺X线摄影是目前首选的乳腺影像学方法，MRI具有良好的软组织分辨率和无辐射特点，对乳腺癌检查具有独特优势，特别是扩散加权成像（DWI）和动态增强的应用，使乳腺癌的临床诊断、分期及疗效评价显示出极大的优势。
关键词 乳腺病变；X线摄影；MRI；动态增强
近年来，随着社会的不断发展，人们的生活方式和生活习惯的变化，导致乳腺癌发病率逐年增高，其发病率仅次于宫颈癌，成为威胁女性健康和生命安全的主要疾病之一[1]。现代手术治疗仅对局限于乳腺范围内的肿瘤具有较好的疗效，而大多数患者发现时已到中晚期，已发现有区域淋巴结和远处转移，死亡率可达到50%以上[2]。目前，乳腺病变常用的影像学诊断方法有超声、乳腺钼靶摄影和MRI。乳腺钼靶摄影经济、简单，是目前乳腺病变筛查的首选影像学检查方法，但其在乳腺癌的诊断、分期方面存在较大的局限性，对于一些特殊的患者（致密型乳腺，年龄<40、有家族史、等级较高的浸润性乳癌等）应用，会影响准确率[3]。本文就乳腺X线摄影和MRI扩散加权及动态增强在乳腺肿瘤的诊断价值进行综述，旨在提高乳腺癌的诊治水平，还可指导临床工作者更好地为患者服务。
1.乳腺X线摄影
1.1检查方法 采用美国DR乳腺机，常规拍摄双侧乳腺CC位（头足位）、MLO（内外斜位），必要时加照侧位，应用自动参数选择技术，根据乳腺厚度、密度，自动转换阳极靶面及X线曝光条件。
1.2乳腺X线摄影分析 乳腺X线摄影为检测和普查乳腺癌的首选影像学手段，具有较高特异性，但仍存在一定局限性：（1）对于致密型乳腺或病灶位于乳腺较高或较深位置，存在漏诊风险。（2）对于伴有重度乳腺增生基础上的小乳腺癌，可因增生掩盖而漏诊。（3）对肿块的大小估计不足。 参照胡永升[4]的乳腺良、恶性病变鉴别。直接征象：毛刺肿块、分叶肿块、透亮环肿块、钙化肿块、模糊肿块、囊壁肿块、花瓣肿块、圆形肿块。其中毛刺、深沟分叶状、钙化灶肿块为恶性肿瘤特征；模糊肿块、浅分叶肿块、花瓣肿块和圆形肿块，需结合间接征象定性；囊壁肿块、毛刺及深沟型为恶性；圆形及乳头型为良性，分叶状良恶性均可见。间接征象：恶性钙化、大导管、漏斗征、异常血管、厚皮征、牛角征、淋巴管癌栓。其中恶性钙化灶及淋巴管癌栓对乳腺癌诊断具有较高的特异性；大导管、漏斗征、异常血管、牛角征作为与其他征象联合诊断，可提高诊断准确性；漏斗征并非完全代表乳腺癌晚期，也可见于炎症。
2．乳腺MRI动态增强成像技术
2.1检查方法 PHILIPS3.0T超导型磁共振扫描机，采用专用的相控阵乳腺线圈，取俯卧位，头、肩及腹部垫高，双臂上举，双侧乳腺自然悬于线圈中心，使乳腺充分伸展。平静浅呼吸，使用并行采集技术，选择合适的编码方向以限制心脏搏动伪影，利于双乳同时成像并获得较好的时间和空间分辨率，从而提高图像质量。先行平扫，DWI已成为乳腺平扫常规，再行乳腺动态增强。采用对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.2mmol/kg,，采用高压注射器经手背静脉团注[5]，速率为2..0ml/s,，随后同样速率注入15ml生理盐水冲管。共重复扫描8个时相，每个时相扫描时间56s，第一个时相为打药前扫描，根据每个患者不同选择第二期的扫描开始时间，连续扫完7个时相。
2.2 MRI乳腺.扩散加权成像（DWI）
MRI扩散加权成像是目前唯一能观察活体水分子微观扩散运动的功能成像方法，DWI是能在活体评价水分子扩散运动的无创性检查方法。通过对测量的表观扩散系数（ADC）值进行量化分析，对病变性质进行推测，乳腺癌与良性肿瘤的ADC不同，良性肿瘤的细胞外容积分数较恶性肿瘤高，所以良性肿瘤ADC值高。恶性肿瘤细胞生长旺盛，细胞外容积减少，并且血管丰富，同时细胞膜的限制和大分子物质对水分子的媳妇作用较强，以上这些因素同时作用限制了恶性肿瘤内水分子的有效运动，限制了扩散，因此ADC值降低。在DWI上，ADC值越小，信号越高；ADC值越大，信号越低。
在DWI成像中，扩散敏感系数用b值来表示，作为DWI的敏感系数，b值的选择决定着DWI图像质量的好坏和ADC值的大小。b值越大，图像的扩散权重越大，DWI的敏感性越高，但高b值会降低图像信噪比,TE增加，使信号衰减[6]。
2.3 MRI病灶形态特征及动态增强特点 根据病灶的形态特点，基本分为环形强化、片状强化和结节状强化[7]。增强灶形态是鉴别良恶性肿瘤的一个重要指标，环形强化是乳腺癌最特异性征象之一。环形强化又分为四型：（1）向心型强化，肿块早期周围呈环形，并逐渐向中心扩展；（2）经典型，动态增强扫描全程仅见周边强化，中央始终无强化；（3）晚期环形强化，动态增强扫描早期无强化或仅轻微强化，晚期呈环形强化；（4）多环形强化，成簇环形强化聚集在一起。向心型、经典型及多环形强化强烈提示恶性；晚期环形强化常提示良性。结节样强化又可分为两种：（1）持续强化型，动态增强始终表现为结节样强化；（2）离心型强化，早期肿块中心轻至中度强化，随后逐步向周边扩展。持续强化型需根据其他形态学特点加以分析，离心型强化多见于良性。片状强化良恶性均可。其他形态学特点：（1）形态与边缘，形态规则、边缘光整者为良性，反之为恶性；（2）毛刺征，提示恶性；（3）漏斗征，提示恶性；（4）分隔强化征，注射对比剂后肿块内出现线样强化，提示恶性；（5）彗星尾征，增强的病灶有一个尾巴伸到乳腺实质并且经常指向乳头，提示恶性。增强早期环形强化，动态增强中造影剂由边缘向中央充填这一重要征象，对乳腺癌诊断敏感性的提高具有更重要的意义[8]。乳腺癌另一特异性征象是毛刺征。病理认为毛刺是肿瘤引起间质纤维组织的增生，呈放射状伸入附近的纤维脂肪组织，其间可有癌细胞浸润[9]。在MR图像上表现为边界模糊不清、局部皮肤增厚、乳头凹陷等征象强烈提示恶性。MR动态增强扫描早期增强形态可作为乳腺癌诊断的主要指标，有很高的特异性。另外，结合时间-信号曲线分布、早期增强率及强化峰值时间、血管纠集4个指标可以对乳腺癌有一个较满意的诊断准确率。
乳腺病变的动态增强表现及形态学表现 乳腺恶性病灶与大部分良性（除乳腺囊肿）病灶均可见强化。乳腺癌病灶形态不规则，呈分叶状，边缘可见长短不一毛刺，皮肤增厚、乳头牵拉及凹陷，病灶强化不均匀，部分较大病灶可见坏死后低信号无强化区，部分病灶血管减影图像上可见肿瘤供血血管。良性病灶大多数表现为形态规则，呈圆形类圆形，边缘光滑无毛刺，强化后信号均匀，皮肤乳头无异常改变。
2.4 血管图像后处理 在 ADW4.2工作站上用3D MIP软件，用相对显著强化峰值的时相图像与平扫图像（蒙片）进行减影，行MIP法获得3D重建图像。乳腺癌属血管依赖性疾病，肿瘤组织的生长、发展及转移均依赖异生血管和复杂的微血管网提供营养。肿瘤细胞诱导的微血管生成及血液循环建立的过程称为肿瘤的血管生成。恶性一般血供丰富，因此多有增粗增多的供血动脉，呈血管纠集现象。肿瘤血管多密集在肿瘤边缘区域，表现为增粗、迂曲并向瘤区集中[10]。MRI动态增强血管成像在评价乳腺血管和肿瘤血管生成方面有较高价值[11]。
2.5 DCE MRI血液动力学分析 ROL取强化最显著区域，大小20-40像素，绘制动态增强时间-信号曲线（TIC）。分三型，（1）型流入型：在动态观察时间内信号强度逐渐增加；（2）平台型（亦称双相型）：早期（3min）信号强度逐渐增加，之后信号强度增加突然中断而形成中晚期的平台；（3）流出型：早期信号强度增加突然增加，之后信号强度逐渐减小。流入型曲线提示良性，平台型及流出型提示恶性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
乳腺MRI具有多参数、多序列成像特点，不受腺体密度的影响，极大地提高了乳腺组织的空间分辨率，从而做出较为准确的定性诊断，特别是结合DWI 、DCE-MRI及MRI血液动力学对乳腺病变的总体诊断准确性方面明显优于乳腺X线摄影，但对乳腺癌的诊断，其敏感性较高而特异性较低[12]。因DCE-MRI对乳腺病灶的检出率高，并可以从形态学及血液动力学多个角度来分析病变性质。但是，导管内乳头状瘤、乳腺增生、腺病及少数纤维腺瘤也可表现出各种强化模式，加之MRI对钙化不敏感，而微钙化在乳腺的良恶性鉴别方面占重要地位，文献报道乳腺X线摄影对簇状微小钙化诊断的敏感性高达95%[13]，计算机辅助检测系统（CAD）的应用使敏感性进一步提高，有研究[14-15]显示敏感性达100%。以往文献研究认为不同钙化形态在良恶性病变中的分布不同[16-18]，在BI-RADS指南中细小多形性及细线分支状钙化划分为高度可疑恶性，Berg等[18]对150例含无定型钙化病变活检研究发现20%为恶性，Uematsu等[18]研究发现64%的细小多形性钙化病变为恶性，92%的细线分支状钙化为恶性；国内学着研究发现[19]50%的细小多形性钙化为恶性，80%的细线分支状钙化为恶性。所以MRI对乳腺癌诊断的假阳性率高于乳腺X线摄影，从而降低其特异性。
总之，乳腺X线摄影具有操作简便，价格便宜，尤其对钙化敏感等特点，但其对致密型乳腺病灶、不典型病变及多中心、多灶性病变有一定的局限性，尤其对靠近胸壁处肿块易遗漏。MRI动态增强（DCE MRI）对乳腺病变的检出具有较高的敏感性。乳腺癌从单个癌细胞发展到直径约20mm的小肿块是一个长时间的积累过程[20]。若在肿块较小是及时检出，对于早期治疗和预后具有重要意义。DWI、DCE-MRI对乳腺病变有较高的敏感性，无辐射损伤，尤其对反映病灶血液灌注情况，利于术前定位和指导手术方案的选择，因此只有将两种检查方法结合，才能更好地提高乳腺病变的术前诊断准确性。
参考文献：
1.袁建伟，杨劼，贺小红等.18F-FDC PET/CT与3.0T MRI联合显像在乳腺癌原发病灶诊断中的价值[J].国际放射医学核医学杂志，2013，37(4):199-202.
2.葛兆启，影像学检查对乳腺肿瘤的诊断价值[J].医药产业资讯，2012.2(8):120-120.
3.Tardyons A, Athanaslus A,Olivier L,Neuenschwander S .Indications of MRI in the initial local staging of early-stage breast cancer. Gynecol Obstet Fertil, 2007, 35:457-463.
4.胡永升,现代乳腺影像诊断学[M].北京科学出版社,2001:45-81.
5.汪登斌 乳腺MRI检查最佳序列选择及扫描参数优化[J].磁共振成像,2011.2(3)178-179.
6.记毅敏. MRI在乳腺病变诊断中的应用价值研究 山东大学硕士学位论文,2008:30-31.
7.钱古芳,马强华,叶建军,等.MRI三维动态增强减影技术早期增强形态对乳腺癌的诊断价值[J].实用放射学杂志,2008,24(4):530-533.
8.徐 梅，李俊来.肿瘤血管生成及其在乳腺肿瘤影像学中的应用研究[J].临床超声医学杂志,2011,11(11):761-764.
9.杨军乐,宁文德,董季平,等.乳腺良性病变的钼靶X线,磁共振表现对照分析[J].实用放射学杂志,2008,24(3):371-373.
10.武汉医学院病理学教研室.中山医学院病理学教研组.外科病理学[M].武汉:湖北人民出版社,1983.775.
11.Berg W A , Zhang Z,Iehrer D,etal. Detecting of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer rist[J].JAMA,2012,307(13):1394-1404.
12Egus S, Basara I, Coskun T,et al.Three-dimensional vascular mapping of the breast by using contrast-enhanced MRI:association of unilateral increased vascularity with ipsilateral breast cancer[J].Diagn Interv Radiol,2012,18(5):454-45
13. Ischer U,Baum F,Obenaucr S,et al.Comparative study in patients with microcalcifications:full-field digital mammography vs screen-film mammography[J].Eur Radiol,2002,12(11):2679-2683.
14 Sadaf A,Crystal P,Scaranelo A,et al.Performance of computeraided detection applied to full-field digital mammopraphy in detection of breast cancers[J].Eur J Radiol.2011,77(3)457-461.
15 Yang S K,Moon W K,Cho N,et al.Screening mammography-detected cancer ,sensitivity of a computer-aided detection system applied to full-field digital mammograms[J].Radiology,2007,244(1):104-111.
16Stomper P C ,Geradts J,Edge S B,et al.Mammographic predicrors of the presence and size of invasive carcinomas associated with malignant microcalcification lesions without a mass[J].AJR,2003,181(6):1679-1684.
17Breg W A,Arnoldus C L,Teferra E. et al.Biopsy of amorphoue breast calcifications:pathologie outcome and yield at stereotactic biopsy[J].Radiology,2001,221(2),495-503.
18Uematsu T, Yuen S,Kasaml M,et al.Dynamle contrast-enhanced MR imaging in screening dereted microcalcification lesions of the breast:is there any value?[J].Breast Cancer Res Treat,2007,103(3):269-281.
19汪登斌，李 志，王丽君，等.MRI对乳腺X线摄影中合成簇微钙化病变的诊断【J】 .放射学实践，2012，27（10）：1089-1094.
20镇宙,邵志敏,乳腺肿瘤学[M]. 上海: 上海科学技术出版社,2005:71-75.
论文作者:周慧珍
论文发表刊物:《医师在线》2019年10月20期
论文发表时间:2020/1/6
标签：乳腺论文; 肿块论文; 乳腺癌论文; 病灶论文; 血管论文; 环形论文; 肿瘤论文; 《医师在线》2019年10月20期论文;