易一乐
（贵州省人民医院心外科 贵州 贵阳 550002）
【关键词】 心内直视术；迟发性心包填塞；急救；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）24-0231-03
迟发性心包填塞是指心脏手术1周后出现的心包腔积血、积液造成的心包压塞[1]，迟发性心包填塞较为罕见，易为人忽略，延及误诊，危及生命，且年龄跨度大，不易诊治和护理[2]。我科于2014年共进行各种心内直视手术近1000人次，其中3例发生迟发性心包填塞，分别发生于术后第9天、第 14 天、第8天，3例患者均经过医生护士全力抢救，痊愈出院。现将护理体会报告如下：
1.临床资料
本组3例中，例1：女2岁，为2岁，为室间隔缺损修补术+房间隔缺损修补，例2：女35岁，为二尖瓣置换术+三尖瓣成形，例3：男55岁，为二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术。其中例1与2为早期术后总引流不多为200～600ml，术后48内小时拔除引流管，例3是术后早期引流多，术后12小时引流3220ml，经过止血及输血处理，引流逐渐减少，于术后84小时拔除引流管。例1于术后第七天开始出现神志差、四肢皮温低，听诊心率快，立即心电监护血压72/44mmHg，血氧饱和度92%，心率170次/分，心脏超声心动图示心包内少量积液，立即用吸痰管由纵膈引流管口缓慢入心包腔，予间断引流出120ml淡黄色澄清液体，留置引流管。症状缓解2天后拔除引流管，患者再次发生心包填塞立即转入重症监护室于床旁在全麻下行胸骨正中切口下端切开、置管引流术、切口二期清创缝合术，引流出淡红色液体100ml，后患者症状减轻引流管留置5天后引流不多给予拔除。
经强心、利尿、消炎、营养支持等对症处理，复查心脏超声心动图无心包积液，伤口愈合良好给予出院。例2在术后2周患者出现胸闷、心悸、心率130～150次/分，心音弱，血压98/70mmHg，剑突下胀痛，胸部伤口下段见长约5cm伤口，皮缘泛白，超声心动图示心包少量积液，立即于胸骨下端伤口敞开，见淡红色血性液体涌出，不凝约300ml，并留置引流管后患者症状减轻，引流逐渐减少9天后拔除引流管。患者于术后第21天出现持续头痛，尤以前额为主，CT示脑中线向左侧移位，右侧硬膜下见大量低密度影，请神经外科急诊行右顶硬膜下血肿引流术，取出血肿量约50ml，给予脱水、利尿、降颅压、强心、补钾、抗凝等治疗痊愈出院。例3为于术后第8天出现，剑突下疼痛，四肢末梢皮温低，心电监护示血压测不出，心音低钝，呼吸急促，考虑为心包填塞可能性大予立即行床旁气管插管行胸骨正中切开下段置管引流术，引流暗红色淡血性液体100ml，术后紧急症状缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但病情仍重，凝血时间异常，PT44.1秒，肝肾功能异常，家属要求出院治疗，告知病情重，出院后有生命危险并告知出院后治疗方案。出院后8天病情未好转重新入院治疗，入院后给予强心、利尿、抗凝、调脂、抗聚、保肝利胆治疗、抗炎等治疗。治疗2周后痊愈出院。
2.护理
2.1 病情观察
严密观察病情变化，如神志、生命体征、认真倾听主诉、伤口愈合情况、严密观察引流情况，熟练掌握迟发性心包填塞的临床症状。如患者出现乏力、精神倦怠、食欲差、上腹饱胀、恶心、呕吐、发热等早期表现，严重者出现胸闷、胸痛，呼吸困难，心率快、脉细弱，脉压差小，血压偏低或正常，尿少，肝大等，经常规强心、利尿、应用血管活性药物、补充容量等治疗，效果不明显，且病情不断加重[3]。辅助检查:X 线胸片显示纵隔阴影增宽；心脏B 超显示心包腔积液，心脏活动受限应高度警惕迟发性心包填塞的可能[4]。本组病例3例患者均出现上述不同程度症状。
2.2 早期严密观察引流情况
术后早期引流管保持通畅，勿扭曲、受压、脱落，手术后经常挤压引流管，特别是术后12h内，每30～60min内挤压一次，应用止血药物后特别注意挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞而造成心包填塞。准确记录色、性、量、拔引流管之前嘱患者多做深呼吸、有效咳嗽、咳痰、协助患者翻身、叩背、确保引流干净才拔管。如引流不彻底有可能导致迟发性心包填塞的发生。
2.3 定期作心脏超声和X线摄胸片检查
心脏超声检查和摄胸片是早期发现心包积液的最好手段，有重要的诊断价值[5]。本组3例患者均为术后1周行心脏超声检查显示心包少量积液，结合临床症状能够判断为迟发性心包填塞。
2.4 急救护理
一旦怀疑患者为迟发性心包填塞，护士应立即通知医生并积极做好抢救器和药品。对确诊的患者，应协助医生床旁做心包穿刺抽液或剑突下开窗引流、 安装引流管等，必要时开胸探查[6]。
2.5 加强营养
鼓励患者多食高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化饮食，必要时静脉补充营养物质，维持内环境的稳定。本组3例患者术后均纳差，给予补充氨基酸及红细胞。
2.6 严密监测凝血机制
经研究报道抗凝或抗血小板聚集的药物应用过量而容易导致心包腔内慢性出血或渗血，因此需要严密监测凝血机制，术后每日抽血监测凝血时间，本组2例患者均不同程度出现凝血时间异常。
2.7 预防感染
由于实施二次手术创伤大，拔管时间延长，因而预防感染不可忽视，本组3例患者术后均静脉应用第三代头孢菌素和抗厌氧菌药物，抗生素应用时间均超过1周；同时给予制霉菌素液口腔护理，防止菌群失调和真菌感染；胸带固定伤口，以防止切口裂开感染，保持伤口清洁干燥，更换引流瓶时注意用血管钳夹毕引流管上端并严格执行无菌操作[1]。
2.7 心理护理
做好患者及家属的思想工作，再次开胸手术对患者精神刺激较大，患者多出现恐惧、忧郁的情绪[1]，担心二次手术能否成功、是否再次出现同样结果，因此护士和医生应耐心、详细讲解病情，讲解再次手术的必要性及重要性，充分取得患者及家属的合作，争取早日康复。
2.8 保持良好环境
由于大多数迟发性心包填塞患者在床旁行急诊开窗引流手术，所以病房保持清洁、整齐，每日开窗通风，限制探视人员，减少感染源。保持病房安静，保证患者充足的睡眠，以利于恢复，入睡困难者可适当遵医嘱口服舒乐安定。
3.讨论
迟发性心包填塞可能和抗凝药物应用不当、心包切开综合征、心包纵隔渗液过多等有关，是心脏外科术后最危急的并发症，若发现和处理不及时，患者将会在短时间内因心脏骤停而死亡[7]。若早期引流量偏多且有凝血块，突然减少或引流不畅，挤压引流管无效且伴有生命体征变化，首先应考虑急性心包填塞的早期征兆。若患者心脏手术1周后出现食欲不振、进行性加重的胸闷、胸痛、呼吸困难伴血压下降、尿少等症状，尤其是在病情稳定后出现上述症状且药物治疗无效时，应考虑为迟发性心包填塞[8]。需紧急配合医生做好术前准备，立即床旁行心包穿刺术排除心包积血，解除心脏受压。本组迟发性心包填塞患者通过专科护理人员仔细观察与积极抢救，已成功救治，这与护理人员具备丰富专业知识与经验及对此并发症有足够的重视和高度的警惕性、敏锐的判断能力密切相关。早发现，早处理，为患者的抢救赢得宝贵时间。
【参考文献】
[1]马爱英，高照波，谭红梅，等，心脏直视术后心包填塞13例护理[J]，解放军护理杂志，2003.20（2）：71.
[2]吴淑华.48例婴幼儿心内直视术后体温的监护[J].中外医学研究,2010,8(4):97.
[3]马爱英,高照波,谭红梅等.心脏直视手术后延迟性心包填塞的病情观察及急救护理[C].//全国心脏内、外科专科护理学学术会议论文汇编.2002:139-140.
[4]吴春齐，李金声.心脏直视术后延迟性心包填塞[J].中国心胸血管外科临床杂志，1997，4（3）：165-166.
[5]高薇薇，骆晓琳.心脏直视术后迟发性心包填塞的观察与护理[J].护理与康复，2010，6（9）：497
[6]姚雪梅,李敏.6例心内直视手术后延迟性心包填塞的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(2):218.
[7]刘喜平.一例二次换瓣术后心包填塞的抢救与护理[J].天津护理,2003,11(2):95-96.
[8]张凤君.24h动态心电图监测的应用与护理[J].中原医刊,2002,29(11):59-60.
论文作者:易一乐
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/22
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