（镇江市中医院南京中医药大学镇江附属医院 江苏镇江 212000）
【摘要】目的：分析2016年2月1日至2017年6月30日之间123例PPH术后患者的综合护理干预对术后出血的影响。方法:对123例PPH手术患者采用术前术后饮食、心理、药物等综合方法进行护理，以减少患者术后出血。结果：123例采用综合护理干预的患者，发生术后大量出血（失血量>400ml）2例，发生率低于国内相关报道[1-2]，少量出血11例，经及时处理后均痊愈。结论：采用综合护理干预可减少PPH患者术后出血的发生率。
【关键词】PPH；综合护理干预；术后出血
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）01-0238-02
痔上黏膜环切吻合术即PPH(procedure for prolaps and hemorrhoid)是由意大利学者Longo在 1998 年发明，被广泛用于治疗脱垂性痔病。术后出血是PPH常见并发症，常表现为早期少量出血，一般发生在手术后48h以内，手术中止血不彻底是主要原因。迟发性出血较少见，常发生在手术72h以后，表现主要为少量新鲜出血、大量新鲜出血或便时排出血凝块，急性失血量大的患者可有失血性休克的表现[3]。为减少患者术后出血，我科对从2016年2月1日至2017年6月30日之间收治的123例PPH手术患者采用了综合护理干预手段，取得了较好效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共123例，其中男50例，女73例，年龄22～87岁。患者均为Ⅲ、Ⅳ度内痔。
1.2 综合护理干预方法
1.2.1术前护理 ①患者基础病的治疗：部分患者患有血液系统疾病、肝病及各种因素导致的肝脾功能异常等，导致患者血小板降低，凝血酶原减少，凝血机制障碍。有些患者有高血压、动脉硬化等疾病，动脉壁有斑块形成，缺乏弹性，小动脉壁自动收缩闭合能力差。这些患者直接进行手术，术后出血发生率必然会升高。我们对患者进行合理治疗，并进行心理护理干预，以增加患者的依从性，减轻其顾虑，配合医生进行术前治疗。②停用抗凝药物：有研究认为，术前应停用阿司匹林、华法林等抗凝药物，因即使小剂量的抗凝药也会导致术中出血量的增加。为预防因服用抗凝药物导致患者术后迟发性出血，我们对长期服用抗凝药物患者采用低分子肝素替代疗法：术前一周停用口服抗凝药，停药24h后皮下注射低分子肝素，每12h一次，术前12h停用，术后12h恢复使用。术后一周如无明显切口出血，则重新使用口服抗凝药物。期间监测INR（International Normalized Ratio），INR<1.4立即皮下注射低分子肝素，若INR>2，则停用抗凝药物。
1.2.2术后护理 ①饮食护理：术后1～3天先进食流质饮食，忌辛辣、刺激。术后3～5天添加部分少渣半流质食物。术后6～8天除辛辣、刺激、生冷食物外均可进食。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后9～10天恢复正常饮食，嘱患者多喝水，养成定时饮食的生活习惯。②排便护理：有患者因惧怕术后排便疼痛，有意减少饮食，以减少排便次数。导致大便在肠道内滞留，水分被吸收，大便干结，引起便秘、排便困难，大便在局部堆积，增加腹压，是术后迟发性出血的诱因之一。我们嘱患者按要求进食，适量增加膳食纤维，多饮水，必要时使用润肠通便药物，如麻仁丸、车前番泻颗粒、苁蓉通便口服液、聚乙二醇等。并指导患者规律排便，保持排便通畅。③心理护理：术前要耐心的与患者沟通，详细介绍相关知识，解除患者疑虑，使患者对手术及术后并发症有正确认识，消除对未知事件的恐惧。术后应细致观察患者，重视患者的心理状态变化，帮助缓解患者的紧张情绪，避免因紧张导致血压升高，增加出血风险。如发生急性大出血，护士一定要镇静自若，一边采取有效措施进行紧急处理，通知医生，一边安慰患者，缓解病人的惊慌、恐惧情绪，使其精神放松，积极配合治疗。④活动指导：术后过多过早活动，特别是剧烈运动，会增加术后大出血的几率[4]。我们要求PPH术后患者常规导尿，术后绝对卧床休息24h，住院1周以上，住院期间尽量卧床休息。并要求患者在术后2～3周内注意休息，减少活动量。在术后30天内禁止剧烈活动及重体力劳动。对因特殊情况要提前出院患者，一定要做好出院宣教工作，让患者认识到避免活动的重要性。⑤导尿：导尿可减少患者术后早期活动，避免患者因尿潴留、尿无力而用力排尿。由于减少了患者早期活动，有利于患者伤口快速愈合，不仅对减少早期出血有良好效果，也能避免患者的迟发性出血。
1.2.3术后出血的观察 PPH术后12小时内大出血比较少见，绝大部分大出血为迟发性出血，在术后7～14天脱线期发生。但术后12小时内仍要密切观察患者创面辅料情况，每2h巡视检查一次，发现大量渗血立即通知医生，及时检查治疗。迟发性出血因患者大多即将出院或已出院，做好患者的健康教育很重要。告知患者如出现下腹部胀满、肛门坠涨、有强烈便意，伴有头晕、心慌、出冷汗等休克症状时，应立即通知医生或赶到医院就诊。
1.2.4术后出血的处理 对于少量出血患者，如便后手纸带血或粪便表面少量染血等，以心理疏导为主。告知患者术后少量出血是痔切除术后的常见并发症，嘱患者继续观察即可。如患者排便时有持续滴血症状，或排出较多血液或少量血块，应及时检查创面，给予止血药。检查创面时动作要轻柔，确认患者出血速度，同时更换辅料，增加巡视次数，及时发现病情变化。嘱患者大便时不要过于用力，腹压增高也可导致出血增多。如患者有明显的大量出血，或有肛门坠涨感，同时有心慌，冷汗，头晕等休克症状，应立即补液，完善检查，急诊入手术室行手术止血。
2.结果
123例采用全面护理干预的患者，本组患者术后发生大量出血共2例，发生率为1.63%，发生率低于国内相关报道[1-2]；少量出血11例，发生率为8.9%。经积极治疗后均治愈。
3.讨论
3.1 PPH术后出血的原因
3.1.1患者自身因素：部分患者有血小板低下，凝血功能障碍等基础疾病。痔疮局部淤血、坏死、炎症也是患者术后出血的原因之一。
3.1.2手术因素：①麻醉因素：麻醉阻滞不全、效果欠佳。导致术中患者疼痛、紧张、括约肌不松弛，手术视野受限，操作不方便，止血不完善。② 手术因素：直肠上动脉分支较多，部分患者有解剖变异，术者结扎不全。进行荷包缝合时进针过浅，未达肌层，吻合圈组织过薄，不能有效压迫止血。或荷包缝合时进针过深，吻合圈组织过厚，导致局部组织缺血水肿，引发迟发性出血。其它如术中止血不彻底，吻合器使用不当，使用劣质吻合器等都会导致患者术后出血[5]。
3.1.3护理因素：患者术后饮食不当导致便秘；排便时用力过大，挣破伤口；患者紧张焦虑，血压升高；术后活动量过大；术后未留置导尿，下床小便导致伤口破裂；以上这些都是导致患者术后出血的原因。
3.2 综合护理方法
PPH术后出血的发生率低于普通缝扎术，但发生后会给患者带来严重的困扰，影响患者身心健康。预防PPH术后出血的护理方法多种多样，但效果各异。本次研究采用了综合护理方法：①术前合理用药，调整患者凝血状态②停用抗凝药物③合理饮食④保持排便规律、通畅⑤减少术后活动⑥术后保留导尿。在术前、术后对患者的治疗进行了全方位的干预，取得了较好效果。
3.3 结论
综合护理干预是我病区通过学习外院先进护理理念，结合本院实际情况，实施的一种积极配合医生，主动参与治疗，使护理人员深度介入患者整个治疗过程的护理方法。使患者对治疗的理解度、配合度增加，减少了医生的工作量，避免了因术前准备不到位、患者对治疗措施不理解、不依从而等导致的意外出血，有效避免了术后大出血的发生。综合护理体现了优质护理的概念，明确了护理工作人员的职责，规范了护理流程，提高了护理质量，增加了患者的舒适度，减少了患者术后大出血的发生率，值得在临床上尝试应用。
【参考文献】
[1]张育葵.PPH术后大出血的原因分析和预防处理[J].内蒙古中医药，2013,15（1）：38.
[2]刘艳华,王芝静.吻合器痔上黏膜环切术术后出血原因分析及预防护理[J].河北医药，2012,34（7）：1111-1112.
[3]姜宁,段友良.痔上粘膜环形切除钉合术后出血的处理及预防[J].山东医药，2013,53（23）：93-94.
[4]郭守珍，张学辉．痔术前术后的护理体会[J]．中国中医药现代远程教育，2010，8(24)：181-182．
[5]肖建昆，杨波，李成能等.PPH术后出血原因分析及防治对策[J].临床合理用药,2015,8(9A):176-177.
论文作者:周萍,孙雪琴
论文发表刊物:《心理医生》2018年1期
论文发表时间:2018/1/25
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