贵阳市肺科医院 贵州贵阳 550001
摘要：2009年6月11日世界卫生组织（WHO）宣布将甲型（A型）HlNl流感大流行警告级别提高为最高级6级，这意味着甲型H1N1流感已在全球大流行。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，是一种之前从未在人的身上出现过的新型流感病毒。从甲流疫情刚开始中国政府就高度重视，并部署甲流防控相关措施。本文对近期甲型H1N1流感相关信息进行了收集和分析，主要从甲型H1N1流感的流行趋势与防控预测等方面对甲型H1N1流感讨论。
关键词：甲型H1N1流感；疫情；流行趋势；防控预测
Abstract：The message that the warning level of influenza（A type）H1N1 pandemic improved to level 6 which is the highest was announced by WHO in Jun.11th 2009.It implied the influenza A（H1N1）pandemic had already overspreaded around the world.Related research had showed pathogen of the epidemic was new H1N1 influenza virus had varied which never infected people before.The Chinese government put more attention and deploied prevention and control of influenza A（H1N1）.It gathered the imformation about the influenza A（H1N1）recently and analyzed in this article.Moreover，it had discussed the epidemical trends and protective prediction of influenza A（H1N1）.
Key words：Influenza A（H1N1）；Epidemic；Epidemical Trends；Protective Prediction
今年甲型H1N1流感疫情的病原，不同于以往在猪群中监测到的普通流感病毒，是一种新的A型（H1N1）流感病毒，这种新的流感病毒是猪流感、人流感和禽流感三种流感病毒基因片段重组形成的混合体，与以往的猪流感病毒有显著差异[1]。它几乎一夜之间，席卷美国和墨西哥。随后，突如其来的甲型H1N1疫情迅速蔓延全球，并引起了各国政府和民众的担忧。甲型HlNl流感的突然暴发不仅给养殖业造成了巨大的危害，同时对人类的健康也构成了很大的威胁，它已成为全世界的热点话题。
1 甲型H1N1流感概况
1.1 病原学
最初引发墨西哥和美国等发生疫情的病毒为A型流感病毒，HlN1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以在人际间传播。世界卫生组织初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“A型（H1N1）流感”，国内称之为甲型H1N1流感。甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（orthomyxoviridae）甲型流感病毒属（Influenza virus A）[2]。病毒体由8个片段的单股RNA基因组、类脂质糖类组成。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm～120nm，分内、中、外三层。内层含有核蛋白质病毒（NP）、P蛋白和RNA。NP具有型特异性，抗原性稳定，是决定病毒型特异性抗原，P蛋白是多聚酶，与病毒的转录和复制有关。中层是病毒囊膜，由类脂和膜蛋白（MP）构成，MP也具有型特异性。外层由糖蛋白构成的辐射状突起，分表面抗原血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）两种，HA和NA均具有变异特性，只是株特异性抗原，是甲型流感病毒亚型划分的主要依据，基因极易突变，也是造成周期性流行的主要原因之一[3，4，5]。该病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；也对热敏感，56℃30min可灭活[5，6，7]。
1.2 流行病学
甲型H1N1流感病毒已发生抗原变异，使流行具有突然发生和传播迅速的特点，人群普遍易感。根据病毒变异程度、人群易感状态等因素，呈现散发、流行、暴发和大流行等不同规模和型式。流感是全球性传染病，流行地区呈广泛性分布。一年四季皆可发生，冬春季多见[5]。其确切的潜伏期仍不能确定，借鉴季节性流感的资料，可能介于1～7d，最有可能为l～4d。甲型H1N1流感病人为主要传染源，世界卫生组织专家警告，此次流感的患者多为身体强壮的年轻人，而非一般流感容易感染的老人和儿童，是造成死亡的严重流感的特征之一，这一特征也与1918年西班牙大流感的特点相似。甲型H1N1流感死亡率比一般流感要高，其高致死率的主要原因有两个：一是病毒来势凶猛；二是民众起初对新疾病不重视，以为是普通感冒，随便吃些药，错过了发病初48h的最佳救治期。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。也无足够的资料证明甲型H1N1流感与其他流感病毒经同样的途径传播。目前，一般认为的传播方式是飞沫传播，通过喷嚏，咳嗽等途径传播。是否也可通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜及胃肠道直接或间接接触传播尚不明确。患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦有传染的可能性。
1.3 临床症状及诊断
甲型H1N1流感病毒虽然是一种新型病毒，但病人感染这种病毒后的表现症状却和一般的流感基本相同，主要表现为流感样症状，包括发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻[8]，可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能衰竭。患者原有的基础疾病亦可加重。少数加重病例，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。因此，很难从症状上判断区分是普通流感或甲型H1N1流感。必须通过实验室的检测进行确定性诊断。
诊断本病主要通过以下几种方法：外周血象：外周血白细胞总数一般不升高或降低。病原学检查：①病毒核酸检测：采用RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰液）中的甲型HlN1流感病毒核酸，结果可呈阳性[9]。②病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型HlN1流感病毒，合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。血清学检查：动态检测血清甲型HlN1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。其他辅助检查：可根据病情行胸部影像学等检查，合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。另，本病的诊断还要结合流行病学史和临床表现，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。
2 甲型H1N1流感的发展趋势
根据几种甲型流感在人群中的流行病学资料，人们提出流感流行的周期性。即一个亚型的流行时间为10～15年，一般一个新亚型出现之后，旧亚型即被取代而消失。1977年正当人们认为甲3型流感已流行10年并在积极准备迎接可能出现甲4型时。新甲1型突然在我国出现，随后遍及全国，已经流行l0年的甲3型也并未被取代而消失，它继续在人群中流行和频繁活动，从而出现世界流感史上从未有过的两个亚型并存的局面。一般情况下，在同一地区或同一暴发点，常可同时分离到部分甲型和乙型毒株，但很难判断哪一毒株是造成暴发的病原，不排除是各型毒株同时感染和暴发[3，6，10]。而导致此次疫情的病原学检测分析结果证实了这一特点。
此次首发于北美的甲型HIN1流感：一是来势凶猛，传播速度快，十多天的时间里疫情已蔓延至世界四大洲的23个国家和地区；二是攻击性强，此次甲型H1N1流感对青壮年攻击性强，确诊的流感死亡者大多为年轻人，年龄集中在25～45岁；三是症状凶险，特别是墨西哥出现较多重症患者和死亡病例；四是患者在发病前一天已可排毒，有些人感染后不发病，但仍然具有传染性，隐性感染比例较高。此次疫情也打破了物种的界线，感染了人类并引起人际间的流行，这可能与猪是动物和人类流感病毒的“中间宿主”的特殊地位有关[3，4]。
但是甲型H1N1流感的传播和蔓延方向尚不明朗，疫情还在扩散，目前还不能排除这种流感病毒进一步大规模蔓延的可能。Miller等在《新英格兰医学杂志》发表了一篇回顾20世纪三次流感大流行（1918～1919年A／H1N1流感、1957～1963年A／H2N2流感、1968～1970年A／H3N2流感）的文章，总结了流感大流行的五大特征：①病毒亚型转变；②年轻人群死亡率高；③大流行呈波浪进程，出现多个发病高峰；④传染性高于季节性流感；⑤地域差异性显著。这些特征为甲型H1N1流感防控提供了有益的启示。本次甲型H1Nl流感也体现出一些初步的特征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中国疾病预防控制中心指出：从生物学基础看，H1N1猪流感病毒比H5N1禽流感病毒更具备人传染人的能力，更可能造成流感大流行，因此形势严峻；未来病毒如何变化，存在很大的不确定性。甲型H1N1流感病毒是人类以前从未见过的新型病毒，人们对它缺少免疫能力和相关的深入研究。
针对有媒体报道，墨西哥疫情的最严重阶段已经过去说法，世卫组织发言人格雷戈里?哈特尔2009年5月3日强调说，“流感病毒有不可预测性和反复性，各国仍不能放松警惕”。世界卫生组织总干事陈冯富珍2009年5月15日警告，“甲型H1Nl流感病毒的全球性扩散预计将继续下去，且这种病毒致病的严重程度也可能会因各种不可知的因素而改变。从目前的疫情形势来看，墨西哥以外的其他地区的绝大部分病例病情较轻而且不需治疗。到目前为止出现的重症和死亡病例主要是原先患有慢性病的人。但是这种‘有点让人放心’的形势能否持续下去是个未知数。另外，除了病毒内在的变异能力之外，许多其他因素也可能会以完全不为人知的方式导致疾病的严重程度发生变化”。甲型H1N1病毒在美国蔓延具有“偶然性”，未来随着天气变暖，这种病毒的蔓延速度将会放缓。美国西雅图佛瑞德哈钦森癌症研究中心生物统计师艾拉?朗吉尼和其他6所美国大学生物科学家组成一个全国范围的传染病传播预测机构“The Hutch”，对甲型HlN1流感病毒扩散走势做出预测，分析可能的恶化情况。甲型H1N1流感可能向几个方向发展：①当前疫情将逐渐消失，随后将在几个月内第二次大规模爆发。②它将以墨西哥为“震源”，向四面辐射。③在世界其他地方大规模爆发。
随着确诊病例的逐渐增加，病毒是否会继续发生亚型转化？甲型H1N1流感是否也会出现多个发病高峰？严重程度是否因公共卫生制度和治疗资源的不同存在国别间的差异？虽然墨西哥患者死亡率高，但易感性是否存在地域及人种差异？对特殊人群（高发人群，高危人群，高暴露人群）影响如何？已有报道耐药病毒株存在，耐药病例是否会进一步增加？猪群的进一步监测如何开展？研究方面也存在许多盲点如：潜伏期与发病期现在仍没有确定。因此，病毒存活期也尚有疑问。传染源及传播途径有待进一步明确。疫苗及新抗病毒药物的研发。这些问题需要更长时间的观察，更多深入的研究。
3 甲型H1N1流感的防控预测
3.1 现行防控措施
该病引起了我国国家领导人的高度重视，胡锦涛强调，流感疫情必须引起我们高度重视，要进一步加强领导，继续抓紧做好应急响应的各项工作，科学、有效实行卫生防范措施，全力制止疫情在我国传播，确保人民群众身体健康和生命安全。温家宝在2009年5月11日主持召开国务院常务会议，听取卫生部关于我国内地发现甲型H1N1流感输入病例情况和有关工作汇报，研究部署进一步加强防控措施。
卫生部印发《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》对甲型H1N1流感的预防主要有以下几点：①控制传染源；②切断传播途经；③保护健康人群；④加强院感控制措施。
为了进一步贯彻落实国务院常务会议精神，切实做好猪流感防控各项工作，农业部组织有关专家紧急制订了《农业部门应对人感染猪流感病例应急预案》，并于4月29日印发各级兽医行政主管部门试行。
3.2 防控预测
流感病毒疫苗接种是有效预防流感的主要医学手段，但不能使人体获得终生免疫，需重复接种。且流感病毒的漂移和转变常常使接种流感灭活疫苗失败，导致流感的流行[11]。新型甲型H1N1流感就是流感病毒在一定条件下可发生变异或基因重组的结果，导致人体易感染、易传播、高致死，且猪体带毒。一旦大流行出现且不进行干预的情况下，不仅给养殖业造成了巨大的危害，同时对人类的健康也构成了很大的威胁。所以要对猪群中的流感病毒进行系统监测，并为识别可能进入人群引起潜在大流行的重组病毒提供依。
世界卫生组织在发病开始曾表示甲型HIN1流感疫苗进入临床应用至少需要4-6个月，同时必须考虑疫苗可能的副作用，综合考虑疫苗的安全性和有效性。美国CDC一项研究结果表明，近期（2005～2009年）免疫接种季节性流感疫苗不能预防新型甲型H1N1流感。研究人员采用既往收集的血清样本，在儿童及成年人中评估了接种季节性流感疫苗前后机体对新病毒株的交叉反应。在儿童中不管既往接种三价灭活流感疫苗还是减毒活流感疫苗均未产生交叉反应抗体。在成人中，不同年龄段其产生的交又反应抗体比例不同，但均无法预防新型甲型H1N1流感。
为了防止流感再次大流行及减少流行次数，美国国立卫生研究院（NIH）和世界卫生组织强调流感病毒疫苗的研究方向主要是：DNA疫苗和活疫苗[12，13]。DNA免疫类似活病毒疫苗，以天然构象形式免疫，经体内抗原提呈细胞（APC）加工处理，刺激机体产生细胞和体液免疫反应，从而达到抗病毒作用。流感病毒的血凝素（hemagglutinin，HA）基因位于RNA基因组的第4节段，其重链HA1具有5个抗原位点，起着诱导保护性中和抗体的主要功能，在逃避中和抗体的攻击中，HA1基因变异尤为活跃[14-16]。近些年来，流感病毒DNA疫苗研究的基因主要集中如何提高交叉保护性效果[17]，用HA基因进行DNA免疫，来抵抗同型和／或同型变异病毒株的攻击，其效果正在进行研究。目前，我国已研出发具有抗甲型H1N1流感病毒及其变异品种的药物，进入了临床应用且取得了很好的效果，但因其应用时间较短，最终的效果还有待于进一步的研究。金刚胺在防治甲型流感上也有不错的效果，但乙型流感无效。另外，中医药在临床实践中也积累了一定的流感的防治经验。
防控甲型H1N1流感，需要我们每个人提高自我保护意识和防病能力，只要科学、理性地做好群防群控，就一定能将疫情发生及其恶劣影响的破坏性减到最低。有人认为近期甲型H1N1流感流行强度很难估计，其依赖各种因素的作用，但对其卫生资源的需求、经济影响的估计可以指导其卫生资源的合理分配。提前制定针对流感大流行卫生资源计划对医院和疾病防护中心是非常必要的。另外，各类防制预案对疫情的应对是否有效而适度，是否应科学评价选择最优防制预案，许多主观因素对预案执行会产生什么影响等问题仍需进一步研究。
综上所述，流感纵然来势汹汹，但我们仍然不必惊惶失措。我国已成功研制出特异而且灵敏的甲型H1N1流感快速诊断方法；世界卫生组织已经为我国提供人感染流感病毒毒株，用于疫苗的生产，且取得了较好的效果。这都将大大有助于流感疫情的防控。
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论文作者:周珊珊
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：流感论文; 病毒论文; 甲型论文; 疫情论文; 防控论文; 世界卫生组织论文; 疫苗论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;