王岩 张敏（武警山东省总队医院药剂科 山东济南 250014）
【摘要】目的：为临床药师参加培训及参与临床工作提供参考。方法：回顾笔者参加卫生部临床药师培训学习经历，探索临床药师学习及今后参与临床工作的方式和方法。结果与结论：临床药师必须具有扎实的理论基础，开阔的临床思维，良好的沟通能力，才能更好的参与临床工作。
【关键词】 临床药师 临床实践 培训体会 抗感染专业
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0077-02
伴随着国家医药卫生事业的飞速发展和医疗制度改革的不断深入，人们对用药安全意识的不断加强，新药上市品种的不断增多，同时患者对临床合理用药也提出了更高的要求，为了更好的提供药学服务，加强临床药师的培养非常重要[1]。卫生部于2006年1月起试点建立一批临床药师培训基地，开展临床药师培训工作，笔者有幸参加2012年卫生部第七期临床药师培训——抗感染专业1年全脱产进修学习，现将培训学习的体会及方法介绍给大家，供同行参考。
1 理论学习是基础
参加临床药师培训的学员培训前大都在药房工作，临床接触少，而且由于自身所受教育的影响，临床医学知识相对匮乏，故扎实的理论学习是临床药师进入临床培训的基石。学员在进入临床之前，有一个月的时间集中进行理论学习，主要学习诊断学、医学心理学、医学伦理学、沟通与技巧等。理论学习的时间很短，内容很多，这一个月的时间远远不够，所以需要日后慢慢复习。笔者在1个月的理论学习之后，到临床科室收集常用抗菌药物的药品说明书，深入学习抗菌药物的抗菌谱、药理作用、不良反应等，为进入临床做准备；同时利用空闲时间学习《内科学》中呼吸系统疾病的诊断、临床体征、实验室检查、治疗方案等，并查阅文献，搜集相关疾病的诊疗指南，为下一步进入临床工作打好基础。
2 参临床实践是重点
临床药师的工作之一是建立临床与药学沟通的桥梁，临床实践是临床药师培训的重点。
2.1 参与临床查房，建立临床思维
临床药师参与临床实践，参与临床药物治疗，必须具备一定的临床知识和临床思维[2]，临床药师参与查房是其参与临床实践、建立临床思维的第一步。笔者在培训期间，每天早晨参与科室交班，了解住院患者的基本情况以及患者在用药过程中出现的问题，然后跟随医师查房。在医师查房的过程中，学员可以学到很多临床知识，包括疾病的诊断、鉴别、治疗方案等，并重点关注培训指南中要求必须掌握的几个病种。例如一例24岁年轻女性患者，因“发热7天，右颈部淋巴结疼痛4天，咳嗽2天”入院。入院查体：T：38.7℃，右颈部可触及一3*4cm肿大淋巴结。血常规WBC：28.35*109/L，N：94.9%。入院诊断为“1、双肺炎2、右颈部淋巴结炎”。以此患者为例，笔者通过全程参与患者的诊疗过程，根据患者病史及临床表现，结合社区获得性肺炎的治疗指南及内科学等参考资料，重点学习了肺炎的诊断、辅助检查、治疗原则等。通过参与临床查房，笔者能够参与大量临床病例的治疗过程，并以诊疗指南为参考，建立一定的临床思维，加深了对疾病的全面认识。
2.2 参加病例讨论，学习临床思路
病例讨论包括带教临床药师组织的临床病例分析讨论和呼吸科疑难病例讨论。每周三下午由药剂科临床药师组织学员进行病例分析讨论。学员从临床中选取真实病例，进行汇报并对治疗方案及用药情况进行分析讨论，然后由带教临床药师就病例中的问题进行提问，学员做出解答。学员进行病例分析的过程就是对此病种的诊断、实验室检查、治疗方案等整个治疗过程进行彻底掌握的过程，能够帮助学员参照临床案例掌握培训指南中要求的病种。例如一例73岁老年男性患者，因“厌食、乏力20余天，畏寒、阵发性憋喘10余天”入院，血常规WBC：15.17*109/L，N：81.49%。CT示“双肺炎症并右肺中叶及左下肺脓肿形成”。入院诊断为“肺脓肿”。通过对此病例进行分析，笔者对肺脓肿的诊断依据、临床体征、治疗方案、常见病原菌、抗菌药物选择、治疗疗程等全面掌握。呼吸科每周四上午组织全科医师进行疑难病例讨论。学员在参加科室疑难病例讨论的过程中，能够学习医师的临床思路，学习疾病的典型表现，提高复杂病例的分析能力，同时能够学到多种药物联合应用的经验及注意事项，这些都是平时书本上学不到的。例如有一例52岁中年男性患者，因感冒后发热，体温最高39℃，咳嗽、咳黄脓痰，痰中带血，血常规WBC：11.6*109/L，N：84.9%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CT示“左肺上叶炎症，左侧液气胸”，诊断为“左上肺重症肺炎”。住院3天后，行左侧胸腔穿刺置管术，引流出黄色脓性液体，咳嗽、咳痰未减轻，连续3次痰培养结果为泛耐药的鲍曼氏不动杆菌和敏感的金黄色葡萄球菌，对耐药的鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌的治疗成为整个治疗方案的关键。经过讨论，广泛听取医师及临床药师的意见，给予患者利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦+亚胺培南+口服米诺环素四联抗感染治疗，并生理盐水和碳酸氢钠注射液胸腔内冲洗。患者抗菌药物升级后，体温明显下降，效果明显。病例讨论可以帮助临床药师学习复杂病例的治疗方案，培养临床思维，特别是学习抗菌药物的用药指征，符合个体化给药的要求。
2.3 协助医师分管病人，掌握用药依据
临床药师在熟悉临床之后，可以融入到每天的临床工作中，协助临床医师分管病人。协助医师分管病人，学员能够及时了解病人的治疗情况及用药过程，熟悉不同病种的治疗方案，掌握药物选择依据；协助医师分管病人，可以和医师更好的交流，学习医师的临床思路；协助医师分管病人，学员需要直接面对患者进行交流，培养其交流与沟通的技巧；协助医师分管病人也为书写教学药历提供大量的临床资料。笔者在培训过程中，协助医师分管病人，每天跟随医师查房，记录医嘱，及时掌握患者治疗过程，通过真实病例，结合诊疗指南，学习疾病诊疗过程。
2.4 加强与患者沟通交流，对患者进行用药教育
临床药师与患者进行沟通和交流的目的在于及时发现和处理所有与药物治疗相关的问题[3]。良好的沟通可以指导患者按照医嘱正确使用药品，及时发现用药过程中的不良反应，帮助患者解决用药过程中的问题，提高患者用药的依从性。临床药师与患者应在尊重、平等、信任的基础上，以通俗易懂的语言，热情诚恳的态度，详细全面的解释，耐心细致的指导，与患者进行有效的沟通。笔者在培训中遇到这样一例患者，患者为75岁老年女性，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”，患者憋喘严重，不能平卧，医师开立医嘱为雾化吸入特布他林+异丙托溴铵+布地奈德，患者雾化吸入了1次后，拒绝再次治疗。患者提出雾化吸入之后，当时有效，雾化结束后仍有憋喘，且雾化液中含有激素，易引起骨质疏松，故拒绝再治疗。笔者作为临床药师把雾化液中的主要成分及作用一一向患者说明，提出雾化吸入药物是治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作最有效的方法之一，连续多次雾化就能够明显缓解患者的憋喘症状，并指出糖皮质激素在雾化吸入过程中，用量很少，而且是局部用药，仅在气道中发挥作用，几乎很少进入血液循环中，不会引起骨质疏松[4]。经过笔者耐心讲解，患者同意继续雾化治疗。良好的沟通可以提高患者的用药依从性，指导患者安全、有效的使用药物。
对患者进行用药教育是临床药师开展药学服务的重要内容。临床药师应该熟练掌握药物的使用方法和注意事项，用通俗易懂的语言告知患者，指导患者正确合理的使用药物，最大限度的减少不良反应的发生[5]。笔者进行用药教育主要从以下几个方面：（1）指导药物的使用。呼吸科吸入性药物使用比较多，比如沙美特罗替卡松吸入剂，患者必须正确使用才能达到疗效，笔者详细讲解其使用方法并演示，然后让患者做一遍，对不正确的方面及时纠正，并提示患者使用后应漱口[4]。（2）对一些药物的不良反应及注意事项及时告知，比如患者在服用抗结核药物时应及时告知其不良反应，防止患者在出现不良反应时出现恐慌；（3）对出院患者及时告知药物的使用方法、频次及注意事项，达到最佳治疗效果。
3 医疗文书的书写是学习的重要阶梯
按照临床药师培训指南的要求，学员在一年的培训时间里至少要完成30份教学药历、10份病例分析和5份用药教育材料。教学药历是临床药师培训过程中书写的重要医疗文书，正确书写教学药历有助于培养临床药师系统的临床思维，督促其对病种的相关理论学习，并结合临床实践，加强了学习效果[6]；还可以帮助药师积累临床用药经验，锻炼书面表达能力。笔者在培训过程中，协助医师分管病人，选取不同人群、不同病种的病例，以此为临床资料，书写教学药历。笔者在书写药历的过程中，学习了疾病的诊疗指南，熟悉了关于疾病诊断、临床症状、治疗方案等方面的知识；查阅了药品说明书，结合临床病例，掌握了药品使用方法及注意事项；对治疗方案进行分析，总结用药的合理性，找出治疗方案中存在的问题，加入了自己的观点，体现出临床药师考虑问题的不同角度。书写病例分析目的在于提高学员对临床治疗过程分析、总结及评价的能力，用药教育材料帮助学员提高与患者沟通与交流的能力。笔者在一年的培训时间里圆满完成了培训任务，极大提高了自身能力水平。
4 小结
4.1 临床药师应加强理论学习，提高自身业务水平
临床药师应具有丰富的药学知识，包括药物的药理作用、适应症、用法用量、不良反应、注意事项、禁忌症等都应该熟练掌握，临床药师应在治疗团队中掌握最多、最深的药学知识，这是临床药师参与临床治疗、开展临床药学工作的基础[7]。如果临床药师的药学知识不够深，不够广，那么其在临床的地位得不到肯定，就无法开展工作，参与临床治疗就更无从谈起。临床药师在培训期间必须加强理论学习，针对自己的薄弱环节，提高学习的主动性，经常与医师交流，遇到不懂的问题要积极向医师请教。随着药学的发展，新药不断出现，临床药师必须及时掌握药物的最新信息及研究进展，经常参加药学知识培训，查阅国内外最新文献，不断提高自身素质。
4.2 充分发挥带教药师带教作用
临床药师培训采取带教医师和带教药师共同带教的模式。带教医师往往都是兼职带教，不会单独针对学员进行直接培训，所以应充分发挥带教药师的作用。带教药师本身就是临床药师，有自己的工作方法和工作经验，学员初到临床，对一切工作都不熟悉，带教药师应发挥其作用，带领学员进行药学查房，与患者进行交流，对患者进行用药教育。笔者在培训过程中，带教药师每天与学员一同查房，随时解答学员的问题，积极讲解临床医师的治疗方案，培养学员的临床思维；查房后指导学员进行用药教育，与患者沟通与交流；制定学习计划，定期组织学员学习诊疗指南，补充临床知识；组织学员进行病例分析讨论，提高学员综合素质。
医院开展临床药学是适应社会发展的要求。临床药师应在这样的大环境中，不断提高自身素质，熟悉临床知识，熟练掌握药学知识，加强对医师、护士及患者的沟通，切实把自己融入整个医疗团队中，在医疗团队中发挥作用，为药物的合理应用作出应有的贡献。
参考文献
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[7]方欢，施惠海，储德节.临床药师的基本素质、培养方法和工作模式[J].中国药房，2012,23(10):945-948.
论文作者:王岩,张敏
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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