（1上海宝山大场医院妇产科 上海 201821）
（2上海嘉定妇幼保健院妇科 上海 200436）
【摘要】 目的：掌握好宫外孕治疗与期待疗法的指征，最大限度地减少医疗干预，降低对病人的损害。方法：选择2014年4月～2014年12月在宝山大场医院就诊的宫外孕103例为研究对象，其中期待疗法79例，保守治疗13例，手术治疗11例（包括保守治疗失败转手术治疗＋急腹症手术治疗）。
【关键词】 宫外孕；期待疗法；治疗
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0209-02
1.资料与方法
1.1 对象与分组
选择宫外孕病例，分组则按照治疗的不同而分，期待疗法组和治疗组（其中包括保守治疗和手术治疗）。
1.2 症状方面
几乎99%的宫外孕病人都有或多或少的不规则阴道流血，有明确停经史的69例，占所有宫外孕的67%；有下腹痛的32例，占所有宫外孕的31%；急腹症中腹腔内出血多的，发生晕厥、休克的有6例，占所有宫外孕的0.58%。其中1例宫外孕，停经60天，阴道流血1周,无腹痛。妇科检查：子宫前位，稍大，与右侧宫角相连包块约4～5cm,清晰、无明显压痛，βHCG5万多U/L，急诊B超途中发生破裂、晕厥倒地，立即送手术。术中发现右侧宫角部妊娠破裂，腹腔内出血3000ml。还有1例子宫角部妊娠做B超中发现正在破裂，也立即送手术。
1.3 体征方面
与症状相对应，有急腹症的病人都有下腹压痛、反跳痛和肌紧张，手术中腹腔内出血超过800ml的，术前腹部叩诊有移动性浊音，妇科检查子宫前位的，宫体漂浮感；有急腹症的都有宫颈举痛；有急腹症的由于腹肌紧张，还有子宫后位的、附件包块小的，这种情况下宫外孕附件包块多数情况下触诊不清；子宫角部妊娠、间质部妊娠、子宫前位的触诊可触到与子宫相连的包块，并有压痛（手法要轻，以免挤压破裂）。
2.治疗
2.1 期待疗法
79例，占103例的76.7%，其共同特点是：①无明显腹痛。②血βHCG≤1500U/L,期待疗法宫外孕79例中有1例最高血βHCG达1500多，1周内降至50以下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③输卵管妊娠包块≤4cm，期待疗法79例宫外孕中最大包块4.2cm，1周后缩小至3cm，再1周11*12mm。④无明显腹腔内出血，彩色阴道超声：子宫直肠陷凹最大无回声区65*42mm,半月后消失。期待疗法中只有1例血βHCG200多，突发下腹痛，后穹窿穿刺抽出不凝血，急诊手术，发现凝血块附着于输卵管伞端，剥除凝血块后，伞端有活动性出血。术后病理：输卵管伞端妊娠。⑤腹部检查：无腹膜炎体征。⑥妇科检查：宫颈无举痛，附件区未及包块或包块≤4.5cm。
期待疗法方法：每周随访血βHCG、彩色阴道超声。如不规则阴道流血时间长（≥10天）或伴有臭味，可酌情给予口服抗生素3天。
1.2 保守治疗
13例，占103例的12.6%，其共同特点是：①血βHCG1500-4000U/L；余和期待疗法的指征基本一样。治疗方法：米非司酮6片（150mg）前后空腹2小时顿服。次日MTX3mg/Kg体重一次性肌注。治疗第4日、第7日测血βHCG，治疗后4～7日血βHCG下降小于15%，重复剂量治疗，每周测血常规、血βHCG、彩色阴道超声，血βHCG持续下降趋势，出院，门诊每周一次随访血常规、血βHCG、彩色阴道超声。
1.3 手术治疗
11例，占103例的10.7%，期待疗法失败1例，保守治疗失败（血βHCG持续升高、包块持续增大的或治疗期间出现急腹症的）2例，有急腹症的及B超下输卵管内有心管搏动的，还有一种情况(103例中有1例，现在比较少见，因为患者的就医意识比较强)就是陈旧性宫外孕：虽然βHCG不是很高，腹腔内出血不多，但盆腔包块大（一般在4cm以上）、持续存在，触诊包块明显、不活动、触痛，后穹窿穿刺抽出粘稠暗红不凝血或抽不出血。103例中还有1例腹腔妊娠，孕囊位于道格拉斯凹。手术方法：①保守性手术：也就是保留输卵管的手术(指征：有生育要求、患侧输卵管剩余长度≥5cm)；②切除患侧输卵管。
3.讨论
不要一提起宫外孕，就“谈虎色变”。事实上本文76.7%的宫外孕是不需要治疗的。因为多数输卵管妊娠的结局会是流产型，输卵管的组织结构和内环境决定了这一个结局，就像输卵管间质部和子宫角部妊娠因为肌层较输卵管壶腹部和峡部较厚，所以发生破裂时间相对较晚一样。输卵管肌层薄不能像子宫肌层那样为囊胚提供肥沃的“土壤”和丰富的血供，所以囊胚长不大就要流产，多数是完全流产，腹腔内出血不多，血βHCG持续下降。就是有腹腔内出血，我们认为不超过400ml,并且不再出了，很快会吸收（一般半月左右）。另外有学说说：受精卵的异常发育，类似“过期流产”，受精卵走到输卵管的某一个部位，停止发育，不“走”了，也是导致异位妊娠的原因，这一部分异位妊娠血βHCG值不是很高，比如几百，而且升高不是很明显或持续下降。所以期待疗法的宫外孕占了这篇文章大多数79例，占76.7%,期待过程中除了每周复查βHCG、彩色阴道超声外，嘱咐患者腹痛剧随诊，现在交通工具这么发达，来医院的时间会大大缩短。文中只有1例，期待过程中发生腹痛，急诊手术。保守治疗13例，占12.6%，手术治疗11例，占10.7%。
4.结论
大多数的宫外孕是不需要治疗的。尽量减少医疗干预，减轻药物对患者身体的伤害，还能减轻患者的经济负担。以最小的医疗干预，也就是对患者最小的伤害，来解决患者的病痛，这是我们每个医务工作者所要追求的。
【参考文献】
[1]丰有吉.妇产科学ISBN7-117-04453-5/R-4454.北京.人民卫生出版社.
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[4]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1990.
论文作者:周薇1,安建军2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第31期
论文发表时间:2016/11/11
标签：宫外孕论文; 输卵管论文; 急腹症论文; 期待论文; 疗法论文; 腹腔论文; 子宫论文; 《医药前沿》2016年10月第31期论文;