彭州市人民医院重症监护室 611930
摘要：ICU为危重患者的集中救治场所，导管繁多，如果处理不当，出现意外拔管会对患者的健康甚至生命安全造成危害。本文通过研究发现，ICU机械通气意外拔管脱管的主要原因有：环境及心理因素、镇痛镇静不、保护性约束不足、导管不合理固、交流与沟通障及护理人员自身原因，在此基础上制定相应的护理干预措施，旨在降低意外拔管的发生率，保证患者的生命安全。
关键词：机械通气；意外拔管；护理干预
意外拔管指的是患者未符合拔管指征或未经医护人员同意就将气管插管自行拔除或气管脱落[1]。ICU是医院集中救治危重病人的场所，导管较多，任何一根导管脱落都可能会对患者的健康及生命安全造成影响，特别是气管插管，一旦处理不当，就会导致病情加重、呼吸困难，甚至会诱发死亡。研究指出，意外拔管在ICU病房的发生率约为10.8%，找出意外拔管原因，采取相应措施，具有十分重要的意义[2]。笔者通过对我院ICU病房近几年意外拔管患者的临床资料进行回顾性分析，旨在找出意外拔管的原因及相应的处理措施：
1拔管原因
1.1环境及心理因素
患者手术后麻醉尚未完全清醒，再加上ICU封闭环境给患者带来的恐惧，噪音、被迫体位干扰，加上伤口疼痛、插管引起的咽喉疼痛与不适、口腔分泌物增加、吸痰刺激及患者对病情的担心等都可能会导致意外拔管。
1.2镇痛镇静不足
患者对气管插管耐受性比较差，再加上舒适度的改变，交流困难，睡眠障碍等原因会给患者带来痛苦。而医护人员容易低估患者疼痛，在镇痛镇静药物使用过程中存在较多顾虑，导致镇痛镇静不足，从而出现意外拔管。
1.3保护性约束不足
未使用保护性约束带或者约束带使用不到位都有可能会出现意外拔管。特别是清醒患者，如果不配合，虽然医护人员可以将其肢体约束，但是患者人体能够抬起胸部、头部，将头部靠近手部进行拔管，或者挣脱约束而拔管。
1.4导管不合理固定
临床上一般采用胶布进行气管插管固定，因为插管会刺激口腔黏膜，导致患者口腔的分泌物增多，再加上皮肤油脂、汗液等的刺激会使胶布粘性不足，出现脱落。而机械通气患者在通气时因呼吸机管道牵拉也容易出现器官脱落。
1.5交流与沟通障碍
ICU患者因为气管插管的原因，不能进行语言沟通，家属无法陪伴，面对陌生的医护人员，很多需求无法表达出来，从而得不到满足。肢体约束会让患者活动失去自由，患者可能觉得失去了尊严，再加上对病情的担心，容易出现暴怒、焦虑、狂躁等情绪，可能会导致意外拔管。
1.6护理人员自身原因
护理人员的相对不足，护理人员超负荷工作，部分护理人员临床工作经验不足，专业知识缺乏，在护理人员因其他治疗而不在患者床边时，就会增加意外拔管的发生率。
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2护理对策
2.1同患者进行有效交流与沟通
护理人员应对清醒的患者耐心介绍患者病情、ICU的住院环境、插管的必要性、自行拔出插管的危害等，取得患者信任。指导患者通过手势、写字、睁眼闭眼、摇头点头等多种方式来表达自己的需要。保持床上用品的清洁卫生，可通过以棉签蘸水进行口腔湿润，对患者身上污物及时进行清理，定期协助患者翻身及肢体活动等来缓解患者的不适感。
2.2对插管进行有效固定
可通过抗过敏胶布、牙垫、衬带加固等方法固定插管，具体方法如下：对有牙齿的患者使用牙垫一个，两条胶布（长30～40cm）、一条衬带（长80cm），先把牙垫置于气管插管附近上下门齿间，固定插管刻度，以一条胶布固定在一侧脸颊，另一条胶布用法同上，以衬带固定牙垫与插管，将衬带绕着患者的脖子转一圈，然后在耳朵下面打结，在结下放置纱布以免损伤皮肤。对固定胶布每天进行更换，一旦发现潮湿或松脱要及时更换。
2.3合理使用镇痛镇静药物
研究指出，患者躁动时，意外拔管的发生率高达61%，约束后发生率为55%，而镇静后的发生率则为12%[3]。由此可见合理镇静对于降低意外拔管的发生率具有十分重要的作用，对烦躁不配合患者应使用镇静剂，对Ramsay评分进行及时准确评估，以达到理想的镇静状态。患者手术后如果出现创口疼痛，应及时进行镇痛。镇痛为镇静的基础，充分有效的镇痛是进行镇静的重要保证。
2.4预见性护理
对插管患者进行预见性护理护理，对患者的情况进行评估，根据患者的病情特点及心理特点，制定护理计划，针对可能会导致意外拔管的因素进行预防处理。对于有拔管倾向的患者应及时报告医生，并协助进行处理。
2.5合理的约束管理
耐心的向患者与家属讲解约束的重要性，取得患者与家属的理解与配合。保持约束带适宜的松紧度，一指为宜，以免勒伤[4]。将约束带固定于窗栏及窗栏下端的交叉口，以免患者自行解开。对约束处的皮肤、血运等情况定时检查，并做好记录。定期更换约束带，保持约束带干净整洁。在查看完患者皮肤或患者更换体位之后应将约束带进行重新固定，并仔细检查。
2.6提高护理人员的专业素质
加强对护理人员的培训，提高护理人员对于意外拔管严重后果的认识。在患者较多时，应启动备班，以减轻护理人员的工作量。对气管插管患者，护理人员应守在患者床边密切关注患者的病情进展。
3小结
导致意外拔管的原因是多方面的，意外拔管不但会增加患者痛苦，导致严重并发症，给患者的健康及生命安全造成威胁，也会增加患者的医疗费用，增加护理人员的工作量，引发医疗纠纷。这就要求护理人员在日常护理过程中保持高度的责任心，提高自身专业技能，对患者做好心理护理，进行有效的约束固定，遵医嘱合理使用镇痛镇静药物，规范导管固定，对导致意外拔管的原因及时总结分析，找到相应的解决措施，以降低意外拔管的发生率，保证患者的生命安全。
参考文献：
[1]黄烨平.ICU机械通气患者意外拔管的原因分析及对策[J].浙江中医药大学学报.2012.36（6）：725-726
[2]杨红伟，刘晓坤，杨雪微.无创通气对ICU机械通气患者发生意外拔管的应用级效果[J].黑龙江医药科学.2010.33（4）：80-81
[3]江素娟，谢晓滨.预防ICU气管插管患者意外拔管的护理[J].中外医学研究.2012.10（12）：80
[4]梅伟乐，郑丽亚.品管圈在ICU降低机械通气意外拔管中的应用[J].中华现代护理杂志.2011.17（35）：4372-4373
论文作者:张一弛
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/30
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