（山西省晋中市第二人民医院 山西晋中 030800）
【摘要】目的：手术室护理记录单常见问题分析及改进策略。方法：对我院手术室护理记录单中存在的常见问题进行分析，并针对上述分析提出改进策略，比较改进策略前后手术室护理记录单出错率及护理质量情况。结果：在本研究240份手术室护理记录单中，护理单常见问题发生率3.75%（9/240），其中，代签名2份，记录出错4份，内容不相符3份。改进策略护理质量情况显著高于改进策略前护理治疗情况，组间数据对比存在差异性（P＜0.05）。结论：只有做到规范手术室护理记录的管理和书写、护理人员责任心的加强以及医疗法规法律意识的增强，才能有效减少问题护理记录单的出现，降低不必要失误情况的发生，提高护理人员的护理质量。
【关键词】手术室护理；护理记录单；改进策略
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）36-0238-02
对手术过程予以全程记录，是手术室巡回护士用手术室护理记录单所要记录的内容，是对护理人员自我保护与手术患者安全保障的记录，对护理记录进行规范及完善，可有助于患者治疗情况的清晰体现，从而能减少日后不必要的护患纠纷事件发生[1]。笔者通过回顾性分析我院240份手术室护理记录单，经对手术室护理记录单中存在的问题进行整理归纳，根据具体情况制定改进策略，现做出如下研究内容。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年3月-2017年6月我院手术室护理记录单240份，其中问题记录单有9份，笔者通过对手术室护理记录单中存在的常见问题进行分析，并针对上述分析提出改进策略。
1.2 记录单常见问题和改进策略
1.2.1记录单常见问题
记录单常见问题主要包括：代签名、内容不相符及记录出错或者记录单不完整等。
1.2.2记录单常见问题原因
（1）代签名：护理人员把护理记录单看作为一般性文字处理，部分护理人员会因工作忙为由让其他护理人员代替签字，缺乏法律意识与自我保护意识。
（2）内容不相符：麻醉单、医生手术记录单与护理记录内容不相符，如输血量、术中出血量及手术时间等
（3）记录出错或者记录单不完整：少记或者错误记录植入物、手术器械及患者基本信息等。
1.2.2改进策略
（1）医疗法规法律意识的增强：伴随法律知识在当前社会中地位的提高，相关护理及医疗法律规定正在不断完善，增强患者就诊期间的自我保护意识，可有助于进一步高要求护理和医疗水平。对此，通过定期开展学习小组，要求护理人员对相关法规法律知识进行认真学习，将自我保护能力增强，对证据意识予以强化。另外，在书写手术护理记录方面，护理人员也需做到加强重视，让护理人员充分认识到手术护理工作记录单书写整洁的重要性，要明白维护患者利益其实就是维护自身利益。
（2）责任心的加强：护理人员只有做到增强护理工作期间的责任心及责任态度，才能确保护理工作的完成更具周密性与严谨性，从而能拉近和患者间的距离，使患者的护理配合度及临床治疗依从性有所提升。此外，护理人员需对自己进行严格要求，在日常学习与护理中养成良好的工作态度。
（3）对手术室护理记录的管理和书写进行规范：医疗机构需定期组织护理人员进行《护理文件书写管理规范》的学习，把护理部制定的手术室护理记录是虚的模式看作规范标准模板，确保护理人员在记录患者关键信息时能够无涂改和真实、准确和完整。定期组织护理人员开展对专用医学名词的学习，规范护理记录用语，对各级护理人员予以严格监督，要求其根据制定的标准执行。定期组织开展学术交流会和讲座，护理人员在学习专业技能和理论知识时，需由护士长从旁给予督导。
（4）沟通交流的加强：护理人员需加强与患者间的交流，同时还要和麻醉师与手术医师交换意见，这样能有效避免记录出错情况、记混等情况的发生，使护理文件质量提高，护理记录内容的准确性提升。通过利用业务学习时间及晨会时间，护理人员可以总结的方式相互间交流护理记录单的书写技巧，特别需加强指导低年资护士的书写能力与业务素质，从而能有效降低医疗事件的发生。
1.3 观察指标
分析观察手术室护理记录单出错率情况；分析观察改进策略前后患者对护理质量情况。
1.4 统计学处理
实施SPSS 22.0软件予以本研究统计学分析，采用χ2的形式进行计数数据对比。数据间存在差异性则说明P＜0.05。
2.结果
2.1 手术室护理记录单出错率
在本研究240份手术室护理记录单中，护理单常见问题发生率3.75%（9/240），其中，代签名2份，记录出错4份，内容不相符3份。
2.2 护理质量比较
改进策略前，患者对护理人员的护理质量满意度为84.58%；改进策略后，患者对护理人员的护理质量满意度为97.50%，两组相比，改进策略护理质量情况显著高于改进策略前护理治疗情况，组间数据对比存在差异性（P＜0.05）。比较数据详情如表1见。
3.讨论
手术室护理是手术室中一项不可缺少的流程，手术室护理记录单是以能清楚记录手术流程为目的而存在的，其作用为能有效保证手术室护理质量，避免护理人员对护理流程的遗落[2-3]。笔者以我院为例，代签名、内容不相符和记录出错或者记录单不完整等，均属于现下我院手术室护理记录单常见问题，通过进行探究分析，并制定了一系列改进措施。部分护理人员因受传统观念影响，认为只要对患者的躯体进行护理干预便可，无需加强重视护理文书书写，加之护理人员法律意识薄弱，缺少责任心，很容易导致错记、漏记及代签等问题的发生。通过对改进策略的执行落实，患者对我院护理人员的护理质量满意度显著提升，而且我院护理人员的工作责任心也有所提高，有效降低了不必要医疗纠纷事件的发生[4]。另外，通过学习相关医疗法规法律，使护理人员的自我保护意识有所增强，对写好手术护理记录的重要性有了充分的认识，可有助于对自身及患者利益的保护。对手术室护理文件的规范，能有效保证护理记录单的完整性、准确性及真实性，防止内容遗漏等情况发生。护士人员和麻醉师、手术医生间的交流沟通予以加强也非常重要，这样不仅能使护理记录内容的准确性提升，而且还能使书写记录不统一情况的发生，使护理文件质量得到保证。此外，在书写护理文件时，保证其整体的规范性，能使他人在观看时能一目了然，减少不必要差错情况的发生。同时，在手术结束后，巡回护士需认真检查护理记录单内所填写的内容，洗手护士与巡回护士相互间要做到检查监督，对存在的问题予以果断及时处理，使出科前病历的安全得到保障。
总之，只有做到规范手术室护理记录的管理和书写、护理人员责任心的加强以及医疗法规法律意识的增强，才能有效减少问题护理记录单的出现，降低不必要失误情况的发生，提高护理人员的护理质量。
【参考文献】
[1]刘晶艳.临床常见手术室护理问题及预防措施[J].饮食保健,2016,3(11):120-120.
[2]彭静珂.手术室常见的护理差错及预防对策[J].中国现代药物应用,2016,10(2):289-290.
[3]任艳芳,张艳辉.手术室护理安全问题的常见原因及防范措施[J].中国社区医师,2016,32(13):179-179.
[4]张媛.手术室常见护理缺陷原因分析及防范对策[J].甘肃科技纵横,2016,45(3):78-80.
论文作者:程树莲
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/6
标签：手术室论文; 护理人员论文; 策略论文; 患者论文; 常见问题论文; 情况论文; 质量论文; 《心理医生》2017年36期论文;