张国恒，杜鑫，褚耀南，张海龙，宋强
（胜利油田中心医院心血管外科，东营 257000）
摘要：住院医师规范化培训（简称规培）的目的是为了培养具有良好的职业道德、扎实的基本理论、能独立从事临床工作的住院医师【1】。我国的医学教育体系较国外复杂，住培与临床医学专业学位研究生并轨培养，目前尚处于探索完善阶段【2】。心血管外科是外科规培的重要科室之一，涉及的理论知识复杂、手术操作要求精细，与外科其他学科比较，医生的培养周期相对比较长。如何做好规培生在心血管外科轮转期间的学习安排尚缺乏成熟的经验可以借鉴。如何通过开展优质的规范化培训，并在保证培训质量的同时，又能缩短培训时间已成为急需解决的问题。为此，我们根据所在单位多年住院医师培训的经验进行了初步的探讨
关键词：心血管外科，住院医师，规范化培训
培训现状与问题：
1、对住院医师规范化培训工作的重要性认识不足
住院医师规范化培训制度是提高医疗质量、培养高素质专业技术人才、保持科室可持续发展的可靠保证。但是，部分科室领导为应付眼前工作，经常抽调轮转医师回科工作，打乱了轮转计划。另外，少数轮转医师过分注重与自己专业相关的知识，对心血管外科积极性不高，影响了轮转培训质量。
2、规培生条件不同导致难以规范化培训
由于我国医学教育的复杂多元化，参加医师培训的住院医师有临床工作经历和没有临床工作经历之分。医学实践性的特点又决定了学历不能代替临床实践技能。因此，现行的统一标准的培训安排难以适合各种类型的住院医师培训。
3、重使用、轻带教
医疗日常工作繁忙，各临床科室让轮转培训医师应付值班，书写医疗文书以及各种跑腿事务，另外，部分带教导师责任心不强，对轮转医师在学习中遇到的困难不闻不问，不及时给予指导，影响了轮转培训效果。
4、考核流于形式
科室日常工作的繁忙和部分考核老师的人情世故，使得轮转医师出科考核不够规范，部分科室的出科考核流于形式。轮转医师出科小结和导师评语常常泛泛而谈，过于笼统，难以真实具体地反映轮转医师的工作学习成绩，影响住院医师规范化培训的质量。
5、心血管外科专业现状
目前医患关系紧张，患者病情复杂，手术操作精细而且要求相对较高，为了最大程度保证医疗安全，手术主要由中级甚至高级职称的医师完成，减少了他们锻炼的机会，使得住院医师得不到应有的培训。另外目前的诊断和治疗观念已经取得了突破性进展，微创和介入可以不需要外科手术就能解决问题，这无疑会损害规培生的临床训练效果。
提高培训质量的改进措施：
1、严格遵守规范化培训细则
严格遵守《住院医师规范化培训标准细则》，加强住院医师规范化培训的管理，充分保证住院医师轮转培训的时间，严格按培训要求完成相应的学习和手术例数，严格遵守培训绩效考核评价制度，评价结果记入档案，根据学院的受教育背景、专业擅长、工作经历等因素，为学员设计合适的规培方案。规范化培训“一刀切”的管理模式，不能达到最佳培训效果。
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2、加强培训学员的理论学习及操作练习
美国医学研究生教育认证委员会( The Accreditation Council for Graduate Medical Education， ACGME）要求住院医师培训项目提供指导并评估6个核心竞争月(患者治疗、医学知识、基于实践的学习和改进、专业精神、人际沟通技巧和体统为基础的实践）。因此，我们针对规培生，限定了他们应当阅读的专业书籍，并且由带教老师不定期督促学习，并开展学习心得汇报，定期组织大量的知识讲座，以特定病历引出相关知识点的方式，让他们融会贯通心血管外科的基础知识；另外心血管外科规培时间短，如何在有限的规培时间内安排合适的操作练习也颇为重要，因此我们引入外科模拟训练，模拟训练可以为住院医师提供从容的实践训练，没有临床直接面对患者时的紧张、害怕等压力，可以促进并高规范化培训的质量和效果。模拟训练现在国内已经开展应用，目前一些大学和公司均已开展提供这方面的训练，如腔镜的模拟训练、在实体动物的冠状动脉移植术或瓣膜置换术等。自2008年以来，美国胸外科协会，常规心胸外科住院医师第一年的1/3集中采用高保真的整体模拟器或实体组织训练血管吻合术、主动脉瓣手术等。美国胸外科协会规定住院医师在其住院医师期间有至少20h的模拟训练。
3、建设优良师资队伍，完善教学质量评估体系
培训质量是住院医师规范化培训的核心，而培训质量的关键在于指导老师，心血管外科培训基地要确保拥有符合条件的师资队伍并实行指导老师制度。指导老师应由具有较高临床工作能力、人际沟通能力和丰富临床教学经验的副高级职称以上的医师担任。指导老师要充分了解心血管外科住院医师培训的重要性，并能严格按照《住院医师规范化培训细则》制定的培养标准，对专科医师进行指导和监督。
同时也应建立科学规范、行之有效的教学质量评估体系。如制订“住院医师带教质量评价表”，让参加培训的住院医师对指导老师进行评分，并将指导老师在培训工作中的表现和业绩作为职称晋升及评优的依据之一。另外，为调动带教导师的积极性，根据带教情况评比表彰优秀带教老师，给予物质奖励，增强带教导师的责任感。主管部门应对每一个培训环节进行科学流程管理，明确培训责任，严格培训绩效考核评价，包括对受训医师进行培训质量动态管理，定岗不定人，保证和不断提高培训质量。
4、加强学员的医学人文素养的培养
有研究表明，住院医师培训期间认为关系最难相处是“病人”，因此我们非常重视对住院医师医患沟通能力的培养【3】。患者入院时，予以医患沟通，注意尊重客观事实，强化自我保护意识，注意用语恰当、态度端正。同时，我们要求住院医师至少一日早、晚两次查房，根据患者病情变化，及时调整方案并和患者进行沟通。定期开展医疗法律法规的学习，使住院医师掌握必要的相关知识，用于指导医患关系的建立、维护和调整，以及医患纠纷的处理等。
医疗卫生行业是个特殊行业，又是一门实践性很强的学科，从医科院校毕业生到一名成熟的医师，尤其是成为一名合格的心血管外科医生，不仅需要在长期的临床实践中阅读大量的专业文献，更重要的是必须接受严格的专业化培训，在大量的临床实践磨练中，逐渐具备心血管外科医生的素质，成为一名合格的心血管外科医师。如何保证住院医师规范化培训的质量决定了未来心血管外科是否能后继有人。近年来，美国、加拿大等国家的心血管外科同行采用科学研究方法客观评价不同培训方式、教学技术和教学方法和培训器材的培训效果，培训制度并非千篇一律，不同院校间的心脏外科医师培训制度也有差异【4】。除了自我探索以外，如何有效的借鉴国外优秀的培训方式并基于我国自身心血管外科学科发展的区域特点，制定合适的培训方案尤为重要。
对于心血管外科住院医师的规范化培训，我们还在不断探索改进。今后工作中需要不断发现实施过程中存在问题，重视规培期间各方面的反馈建议，进一步完善培训细节，巩固现有成果，从而保障住院医师规范化培训的持续健康运行。
参考文献：
[1]佟野，于晓松。住院医师规范化培训改革的现状与思考[J]。 现代医院管理。2011(3)：48-51。
[2]李震，胡瑶，胡学梅，何惠君。专业学位研究生培养与住院医师规范化培训相结合改革的初步实践[J]。 中华医学教育杂志。2015(5)：767-770。
[3]闫薇，蒋献。在医学生培养阶段开展医患沟通能力的培养[J]。 华西医学杂志。2009(10)：2692-2693。
[4]孙晓宁，王春生。我所见的美国心脏外科医师培养[J]。 中国胸心血管外科临床杂志。2015(1)：90。
论文作者:张国恒，杜鑫，褚耀南，张海龙，宋强
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第4期
论文发表时间:2018/6/25
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