王志宁
南京医科大学附属明基医院 肿瘤科，江苏 南京，210008
[摘要] 目的：探讨肠外营养治疗对晚期消化系统恶性肿瘤患者生存时间和生活质量的影响。方法：筛选92例进食困难、不能进食或厌食的晚期消化系统恶性肿瘤患者，均存在营养不良，给予肠外营养支持治疗，观察治疗3周后患者营养状况、WHO卡氏(KPS)评分、生存时间和生活质量较治疗前的变化。结果：经肠外营养治疗3周后，患者的营养状况明显改善，包括体重指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（HBG）；KPS评分较治疗前提高者41例（44.57%），稳定者47例（51.09%），其中12例患者在KPS评分提高后接受了姑息化疗；根据EORTC QLQ-C30 V3.0评分标准，治疗后患者在躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能等均有所改善（P<0.05）；疲乏、疼痛、恶心呕吐、呼吸困难、睡眠障碍、食欲丧失等症状均明显改善（P<0.05），整体生活质量评分也明显提高（P<0.05）；可评估生存时间（OS）的患者77例中，OS在37天~215天，mOS为109天（3.9个月）。结论：肠外营养治疗对进食困难或不能进食的晚期消化系统恶性肿瘤患者具有改善营养状况，提高生活质量，延长生存时间的作用，并对进一步抗肿瘤治疗提供了可能性，极大改善了这部分患者的预后。
[关键字] 肠外营养；消化系统恶性肿瘤；营养状况；生存时间；生活质量
晚期消化系统恶性肿瘤患者由于肿瘤本身或转移导致的梗阻、消化道出血、疼痛或心理因素及肿瘤所产生的某些抑制食欲的因子而导致厌食、进食困难或不能进食，出现不同程度的营养不良，体重下降，一般状况恶化，生活质量下降，死亡率增高[1]。如何对这些患者提供合理有效的营养支持治疗具有非常积极的意义。
本研究观察了对进食困难，不能进食或厌食的晚期消化系统恶性肿瘤患者积极给予肠外营养支持后，其营养状况、WHO 卡氏(KPS)评分、生存时间和生活质量较治疗前的变化，旨在探讨营养支持治疗是否能给晚期肿瘤患者带来生存获益和生活质量的改善，为临床决策提供一定的参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2013年1月~2015年1月在本院住院治疗的晚期消化道恶性肿瘤患者共92例，其中
男性53例，女性39例，中位年龄52(37~70)岁，食管癌17例，胃癌35例，结直肠癌32例，肝癌5例，胰腺癌3例。所有患者均经病理学诊断为消化系统恶性肿瘤，临床分期为肿瘤晚期；因消化道梗阻或其他原因导致的厌食、进食困难或不能进食；失去手术机会，不能耐受化疗及放射治疗；WHOKPS评分≤60分；入院时采用NRS2002进行营养风险筛查，NRS评分≥3分；没有肠内营养的禁忌症，如心衰、肾功能减退等。
1.2治疗方案：治疗方案的选择根据患者及家属的意愿进行，所有患者均经外周静脉穿刺中心静脉置管
（PICC），给予个体化配置的静脉营养三升袋营养支持及积极对症支持治疗。营养配置基本原则[2]是低液量、低热量、低氮量，并根据患者的具体情况适时调整：液量从25mL/(Kg?d)开始，根据水潴留的情况逐步增加至40 mL/(Kg?d)；热量从62.79KJ/ (Kg?d)开始，根据患者的肝肾功能变化、前白蛋白及白蛋白的变化（维持正常或改善）逐步提高热量至（83.72~104.65）KJ/ (Kg?d)；氮量从（0.03 ~0.05）g/ (Kg?d)开始，根据肝肾功能可逐步提高至（0.1 ~0.2）g/ (Kg?d)；脂肪乳选择长链，根据肝肾功能选择相应氨基酸，肝功能不全选择富含支链氨基酸的复方氨基酸，如谷丙转氨酶高于正常上限值2倍以上者给予存支链氨基酸，轻度肾功能不全者常规应用丙氨酰谷氨酰胺；根据血生化及时调整钾钠氯钙磷镁等电解质用量；每日补充生理需要量的维生素、微量元素及10g葡萄糖。
1.3观察指标
1.3.1营养指标：在肠外营养治疗前、治疗3周时测量患者的体重指数（BMI）、外周血血清白蛋白（ALB）、
血红蛋白（HBG）。
1.3.2WHO KPS评分：采用WHO KPS评分法来评价肿瘤患者治疗前和治疗3周后健康状况的变化，
KPS评分标准：治疗后较治疗前增加10分或以上者为提高，减少10分以下者为降低，增加或减少未超过10分者为稳定。
1.3.3生活质量评价标准：采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心30量表(EORTC QLQ-C30)V3.0
评估患者治疗前与治疗3周后的生活质量变化。该量表共30个项目，为自我报告形式，包括5个功能量表：躯体功能(physical function, PF)、角色功能(role function, RF)、认知功能(Cognitive function, CF)、情绪功能(emotional function, EF)、社会功能(social function, SF)；3个症状量表：疲乏(fatigue, FA)、疼痛(pain, PA)、恶心呕吐(nausea/vomiting, NV)；6个单项测量项目：呼吸困难、睡眠障碍、食欲丧失、便秘、腹泻、对经济困难的感知；和1个整体生活质量量表(global quality of life, GQL)。将各个领域所包括的条目原始得分经线性公式转换成0~100分，对于功能领域和总体健康状态得分越高说明功能状态和生活质量越好，对于症状领域得分越高说明症状或生活质量越差。
1.3.4生存时间：生存时间（OS）定义为患者住院开始到死亡的时间，如患者出院回家，每2周随访患
者一次，直至患者出现死亡。
1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件分析统计结果，所测数据采用均数±标准差（±s）或百分比（%）
表示，组间比较采用t检验或χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 营养状况：经肠外营养治疗3周后，患者的营养状况较治疗前有不同程度的改善，包括BMI、血清ALB、HBG，见表1。
表1：肠外营养治疗前及治疗3周后的营养状况
▲ 和治疗前相比，P<0.05
2.2 WHO KPS评分：患者住院时，KPS评分均≤60分，经过3周肠外营养治疗后，KPS评分较治疗前提高者有41例（44.57%），稳定者47例（51.09%），降低者仅4例（4.35%）。其中12例（13.04%）患者在KPS评分提高后，获得抗肿瘤治疗的机会，接受了姑息化疗治疗。
2.3 生活质量评分：按照EORTC QLQ-C30 V3.0评分标准，治疗前，患者在躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能存在不同程度的缺失，肠外营养治疗后，各大功能均有所改善（P<0.05）；从治疗前的症状量表评估，患者在治疗前存在各种晚期肿瘤症状，包括不同程度的疲乏、疼痛、恶心呕吐、呼吸困难、睡眠障碍、食欲丧失、便秘、腹泻等等，经过肠外营养和对症支持治疗后，除了便秘和腹泻外，患者的症状均明显改善（P<0.05），整体生活质量评分也明显提高（P<0.05），见表2。
表2肠外营养治疗前及治疗3周后生活质量评分的变化
▲ 和治疗前相比，P<0.05
2.4 生存时间：截至本文数据分析时（2015年5月），尚有11例（11.96%）患者存活，仍在随访中。有4例（4.35%）患者失访。可评估生存时间的患者77例，生存时间在37天~215天，中位生存时间为109天（约3.9个月）。
3讨论
晚期肿瘤患者的机体处于高应激状态，绝大多数患者存在营养不良，诱发并促进肿瘤生长。李占东等[3]的研究发现，晚期肿瘤住院患者营养风险发生率较高，占47.7%，特别是食管癌（100%）、胰腺癌（100%）、胃癌（66.7%）患者。因此营养治疗对消化系统恶性肿瘤患者显得尤为重要。
肠外营养治疗的目的在于预防和治疗营养不良或恶液质，改善生活质量[4]。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南[5]推荐，对晚期肿瘤患者实施肠外营养应该是一种治疗手段而不只是支持治疗。当患者出现营养不良且消化道功能尚存者，肠内营养作为治疗基础。研究发现肠外营养对围化疗期晚期胃肠道肿瘤患者具有改善营养状况，提高免疫功能，减轻化疗毒副反应的作用[6]。但是对不能耐受抗肿瘤患者的治疗效果如何，学术界还存在争议。
本研究结果显示，经过3周的肠外营养，患者的体重指数恢复很快，外周血ALB和HBG均明显提高。体重指数是评定营养状况的一项重要而可靠的依据。内脏蛋白质的状态可以通过测定血清中某些蛋白质浓度来反应，持续的低蛋白血症是判断营养不良最可靠的指标之一[7]。 本研究中，经过治疗，患者的体重指数、ALB和HBG显著提高，提示患者的营养不良得到了很好的改善。
研究发现，对于晚期不能进食合并恶液质的肿瘤患者，如果仅接受姑息治疗，只能存活48天左右[8]。本组患者可评估生存时间的患者有77例，生存时间在37天~215天，中位生存时间为109天（约3.9个月），和文献数据相比，生存时间有了明显改善，提示肠外营养治疗可以提高患者的生存时间，改善预后。
晚期消化道肿瘤患者大多在生理心理上承受着多种痛苦和压力。如果长期无法正常进食，会导致严重营养不良或恶液质，大大缩短了生存时间[9]。本研究采用临床比较公认的EORTC QLQ-C30 V3.0量表评估患者的生活质量变化，结果显示，治疗前患者在躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能存在不同程度的缺失，肠外营养治疗3周后，患者的各大功能均有所改善。
综上所述，肠外营养治疗对进食困难或不能进食的晚期消化系统恶性肿瘤患者具有改善营养状况，提高生活质量，延长生存时间的作用，并对进一步抗肿瘤治疗提供了可能性，极大改善了这部分患者的预后。在患者及其家属意愿的情况下，可以作为临床积极的治疗措施之一。
参考文献
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论文作者:王志宁
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：患者论文; 营养论文; 功能论文; 晚期论文; 生活质量论文; 恶性肿瘤论文; 肿瘤论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;