【摘要】本文作者通过护理干预对乳腺癌根治术后引流效果的影响，针对加压包扎、高低负压、不同形式负压、一次性负压引流器、术中高频电刀使用功率、冰敷疗法等方面进行综述，更加了解乳腺癌根治术后皮下积液的发生主要与加压包扎不均匀，引流负压大小、术中电刀的使用不当，术后引流不畅等有关。使皮下积液使皮瓣不能紧贴胸壁，短期内不能顺利与胸壁建立血运，皮下积液影响切口愈合，易诱发感染导致皮瓣坏死主要原因，以至于延误术后综合治疗。
【关键词】护理干预；乳腺癌根治术后；引流；影响
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）12-0010-03
目前乳腺癌已经成为继肺癌后的第二大死亡原因，乳腺癌已成为我国女性主要肿瘤死亡原因之一[1]。乳腺癌的标准治疗方式是手术治疗，手术治疗方式较其他治疗方式如放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗占主导地位[2]。近年来，乳腺癌术后皮下积液的发生率虽较前有所降低，但据文献报道目前仍高达6％～40％。术后引流管位置、淋巴瘘、包扎不当、肩关节过早过度活动等被认为是导致皮下积液的主要原因。故其术后的一项常规操作是负压引流，被用来去除术后体液，从而达到防止体液积聚、改善伤口愈合的目的[3]。
1.加压包扎对引流的影响
1.1 临床上胸壁加压包扎后胸带多于术后3～5d打开，不利于术后切口的观察，增加皮瓣坏死的概率，研究证实：单纯负压引流已经足够，也便于术后随时观察皮瓣，如果出现血供不良可及时处理，避免最终发展为皮瓣坏死。同时，皮瓣坏死的发生与手术操作“术后引流”胸壁加压包扎不当有关，由于胸壁解剖结构关系，加压包扎很难作到胸壁各处压力相同，往往出现局部过紧，压迫毛细血管，导致该处皮瓣血供不良；再有胸壁加压包扎往往同时压迫引流管，使引流不同程度受阻， 从而导致皮下积液和积气；腋窝部位难以加压包扎，常造成液体和气体积聚，且可造成此处的皮肤擦伤，发生率高达20.7%。同时，患者胸廓活动受限，造成胸闷、憋气等不适，可加重原有的心肺疾患，甚至造成肺不张、肺感染、心肌梗死等[4]。由于目前国际上乳腺癌术后负压引流值的高低缺乏循证依据。皮下积液是乳腺癌根治术后的常见并发症之一。积液是细菌的良好培养基。可导致切口感染皮瓣坏死等不良后果。为减少皮下积液，促使皮瓣与胸壁粘连，故术后常用方法是行皮瓣下引流同时行胸壁加压包扎[5]。
2.高低负压对引流的影响
术后充分有效的引流是预防并发症的关键。皮下积液主要原因是引流不畅，渗出液体不能充分的引流。或者压力过大造成引流管闭塞从而影响了引流效果，被认为是引起术后疼痛的主要原因，皮瓣坏死是由于引流不充分，影响了皮瓣的血液循环，造成皮瓣坏死[6]。使用负压吸引器的患者术后引流管留置时间及创面愈合时间较使用胸带加压包扎的患者明显缩短，皮瓣坏死及皮下积液并发症发生率减少，目前已有国内研究表明，当负压引流负压值为O.02～0.04Kpa，吸引有效，持续时间长，无并发症，置管天数缩短，平均住院日缩短，促迸患者早日康复，减轻痛苦。当负压值为2.6Kpa的一次性负压球压力小，容量小，负压自动减弱；出现皮瓣坏死及皮下积液增多[7]。适宜的高负压引流对乳腺癌术后减少皮下积液形成的效果优于低负压引流[8]。
3.不同形式负压对引流的影响
3.1 单负压引流
引流对于大多数乳腺癌手术，仅放置单管引流管即可[9]。单纯负压引流不再限制胸廓活动，从而减少术后肺部感染等的发生；更符合患者的生理、心理要求[10]。
3.2 双管引流
乳腺癌术后用双管接负压吸引器引流显著优于传统胸带加压包扎引流法[11]。采用腋窝、胸骨旁双负压引流，引流管沿胸壁创面边缘放置，加之引流管于创面内全长均留有侧孔，外接负压引流器，避免了传统引流的缺点。能保持持续有效引流[12]。
3.3 真空高负压引流应用于乳腺癌改良根治术中，可使创面引流更通畅，皮瓣贴附更紧，明显减少了皮下积液和皮瓣坏死的发生，缩短引流及住院时间[13]。
4.一次性负压引流器对引流的影响
4.1 一次性负压引流球，球内引流液少于容积的1/2时，能有效减少了皮下积液、皮瓣坏死的发生，对于加快术后切口愈合有明显的优势。当引流球内引流液超出容积的1/2时，引流球内负压可逐渐减小甚至消失，使液体易于积于腔内，达不到引流目的。引流球松开时间多为夜间，需医护及患者家属经常挤压引流球并密切观察其负压吸引情况，当球内引流液超出规定量时及时倾倒，促进切口愈合[14]。
4.2 一次性负压吸引瓶，研究表明，可进行腋窝、胸骨旁双负压引流，同时采用“一对一”的心理干预模式，效果优于一次性引流袋双正压引流，提高了乳腺癌患者治疗效果，缩短了置管时间和平均住院时闯，减少了术后并发症，降低了住院费角，促进了患者早日康复[15]。
5.术中高频电刀使用功率对引流的影响
术中不合理应用电刀所致术后引流液增加。电刀切割组织时使用功率不当导致组织人为烧伤，造成局部组织发生黑碳化，甚至发生最令人担心的血管损伤和大出血口，使创面术后组织液化、炎症、水肿、渗液生成增多及淋巴管瘘等，延长创面的愈合时间。故术中针对切除组织的不同解剖结构给予电刀输出功率干预，有效地减少了创面组织的损伤和刺激，提高了使用高频电刀的安全性，缩短术后创面引流置管时间及减少引流液量，促使创面早日愈合[16]。
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6.冰敷疗法对引流的影响
冰敷疗法是应用比人体温度低的物理因子刺激机体而达到降温、止痛、止血、减轻炎性水肿及渗出的一种物理疗法。有研究表明，术中冰敷对术后皮瓣出血、局部肿胀、疼痛有较好的治疗作用有。研究显示，冰敷能有效减少术后渗血，减轻术后患者肿胀程度，从而减少术后创面的引流，术后3d引流量均明显减少。术中对游离皮瓣进行冰敷，能有效减少乳癌改良根治手术中电刀游离皮瓣引起的热损伤，从而减少皮瓣坏死的发生率，减轻术后创面渗出，促进患者术后伤口早期愈合[17]。
7.其他
7.1 应用中心负压吸引引流的同时配合优质、高效的整体护理措施，有利于患者伤口的愈合和肢体功能的恢复，减少患者精神及肉体上的痛苦，也减轻患者的经济负担，使患者更能够积极主动地配合治疗，为下一步综合治疗争取宝贵的时间。中心负压吸引用于乳腺癌改良根治术后预防皮下积液值得推广[18]。
7.2 中心静脉导管引流方法简单易行，对患者的创伤小，较容易接受，为治疗皮下积液的最佳方法[19]。
7.3 ＶＳＤ-Ｄ型联合游离皮片移植修复乳腺癌术后皮瓣坏死创面，皮片移植手术前仅需行１次ＶＳＤ-Ｄ型手术即可达到满意肉芽创面效果，为二期手术良好创面条件，减少了患者住院时间及住院费用，达到患者满意的治疗效果[20]。
7.4 乳腺癌手术后引流管拔除后重新置管引流，是治疗乳腺癌术后皮下积液的重要手段.密闭式静脉留置针穿刺置管进行局部持续负压引流治疗乳腺癌术后皮下积液是操作简单、疗效确切的引流方法[21]。
8.护理体会
均匀的负压可使皮瓣和胸壁间产生一种均匀的粘贴力，确保皮瓣紧贴胸壁而消除了死腔；同时避免了由于负压不均匀或因吸力过大而引起的皮瓣肌层、血管神经的损伤出血。术后早期干预、密切注意患者创口情况、指导患者早期锻炼等措施能够促进肢体功能的恢复，从而缩短住院时问及减少并发症，提高治愈率。另外，促进皮下积液的排出也有利于创口的尽快愈合[22]。
综上所述，护理干预采用适宜压力持续负压引流方法，使乳腺癌术后皮下积液和皮瓣坏死的发生率降低。同时，在引流后期改用微型的负压引流装置体积小，能随身携带，不限制患者活动，能早期下床进行锻炼，可防止因术后较长时间卧床引起的并发症，有利于患者康复。同时避免了由于负压不均匀或因吸力过大而引起的皮瓣肌层、血管神经的损伤出血[23]。
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论文作者:王葆青,黄华丽
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第12期
论文发表时间:2018/4/19
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