（1.湖北医药学院附属十堰市太和医院 湖北 十堰 442000；2.上海交通大学附属第六人民医院眼科 上海 200233）
【摘 要】目的：探讨玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼疗效。方法：18例 (19眼)新生血管性青光眼患者给予玻璃体内注射10mg/mL雷珠单抗0. 05 mL,后续联合复合小梁切除术及全视网膜光凝术。术后随访 6-12个月, 观察术后视力、眼压、 虹膜新生血管及并发症情况。结果：所有术眼虹膜新生血管均在注射雷珠单抗后3 d内消退; 1例 1眼患者在全视网膜光凝后1月虹膜新生血管复发,再次注入雷珠单抗,加行周边视网膜冷凝,虹膜新生血管消退。复合小梁切除术后1周平均眼压为 ( 17. 5±3.2) mmHg , 6个月为 ( 19. 1 ± 2. 1) mmHg , 与雷珠单抗注入前眼压( 50 . 7±6 . 3) mmHg相比差异均有统计学意义 (均为 P < 0.05)。治疗前后视力差异无统计学意义。随访期间未发现眼内出血、视网膜脱离、眼内炎、并发性白内障等并发症发生。结论：玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合小梁切除及全视网膜光凝术可明显消退虹膜新生血管、控制眼压, 是治疗新生血管性青光眼的一种安全有效的方法。
【关键词】新生血管性青光眼；雷珠单抗；复合小梁切除术
【中图分类号】R775 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0105-02
Treatment of Intravitreal Ranibizumab Joint Compound Trabeculectomy for Neovascular Glaucoma
Zhou Xia1 Tan Yeshuang1* Hua Yanjun2
【Abstract】Objective：To study the validity of intravitreal ranibizumab joint compound trabeculectomy for neovascular glaucoma(NVG). Methods：19 eyes of 18 cases with NVG received intravitreal injection of 0.05mL ranibizumab (10mg/mL), followed by compound trabeculectomy and panretinal laser photocoagulation. All patients were followed up for 6-12 months, observing visual acuity, intraocular pressure(IOP), iris neovascularization and other complications. Results：All eyes performed iris neovascularization faded 3 days after the injection of ranibizumab. One eye performed iris neovascularization recurrence 1 month after panretinal photocoagulation. And with the reinjection ranibizumab and peripheral retinal cryotherapy, the iris neovascularization subsided. The IOP were (17. 5 ± 3.2) mmHg One week after compound trabeculectomy, and (19. 1 ± 2. 1) mmHg 6 months after compound trabeculectomy. Both were significantly lower than the IOP (50.7 ± 6.3 mmHg) before intravitreal ranibizumab (Both P <0.05). Visual acuity before and after treatment showed no significant difference. During the follow-up no intraocular hemorrhage, retinal detachment, endophthalmitis and complicated cataract occurred. Conclusion：Intravitreal injection of ranibizumab joint compound trabeculectomy and panretinal photocoagulation significantly subsiding iris neovascularization, controlling IOP, is a safe and effective treatment for NVG.
【Key Words】Neovascular Glaucoma, Ranibizumab, Compound Trabeculectomy
新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）属于一种继发于广泛性视网膜缺血疾病后的难治性青光眼，临床最多见的是糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉栓塞[1]。视网膜的缺血、缺氧，刺激眼内组织产生并释放大量的新生血管性生成因子是其发生的重要原因[2]。由于虹膜、房角大量新生血管生长，常导致患眼眼压升高、剧烈疼痛，常规药物及手术疗效不佳。近年来我院针对新生血管性青光眼病因，采用抗血管内皮生长因子（VEGF）药雷珠单抗（Lucentis）联合复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼取得较满意临床疗效，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院 2012年 6月至 2014年 6月确诊的新生血管性青光眼患者 18例 ( 19眼),其中男12例( 13 眼)，女6例( 6 眼)，年龄 26~ 73岁,平均 51±5.3岁。继发于糖尿病视网膜病变患者 6例( 7眼), 继发于视网膜中央静脉阻塞患者10例(10眼)，视网膜中央动脉阻塞 2 例( 2 眼) ;患者治疗前视力光感 ～ 0．1，眼压为 40~ 68 mmH g( 1kPa= 7 . 5 mmHg ), 平均( 50 . 7±6 . 3) mmHg ; 所有患眼虹膜表面有新生血管,角膜水肿消退后, 房角镜检查可见房角新生血管。
1.2 治疗方法 所有患者在进行Lucentis玻璃体内注射前均行视力、裂隙灯、房角镜、眼底、眼压检查。所有患者签属知情同意书。术前0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，常规消毒铺巾,开睑器固定眼睑,角膜缘后3.5mm睫状体平坦部进针, 将10mg/mL雷珠单抗注射液0.05 mL缓慢注入玻璃体腔,行前房穿刺放出适量房水。注射后观察3 d , 局部应用降眼压药物( β-受体阻滞剂、肾上腺素能受体激动剂或碳酸酐酶抑制剂)。注药后一周行复合小梁切除术。上方做以角膜缘为基底的结膜瓣，做4×5mm大小1/2厚度巩膜瓣，巩膜瓣和结膜瓣下放置浓度为0.025-0.04% 丝裂霉素C棉片3- 5 m i n 后用平衡盐溶液约100ml冲洗干净。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆切除1×3mm大小透明角膜小梁组织,做虹膜周切孔。10/0的尼龙线缝合巩膜瓣 4针，其中2针为可拆除缝线。8/0 的可吸收缝线缝合筋膜及结膜瓣。术后角膜透明，眼压、前房稳定后及时行眼底全视网膜光凝术 (panretinal photocoagu- lation ,PRP) ，一般分四次完成。光凝除了距离后极部颞侧上下血管弓间直径约 5 mm 范围的黄斑区外余下视网膜范围。所有患者随访 6-12个月,观察术后视力、眼压、 虹膜新生血管及并发症和复发情况。
1.3 统计学方法 应用SPSS 12 . 0软件,采用配对 t检验对治疗前后的视力、眼压进行统计学分析,结果用均数±标准差(x±s)表示。P < 0 . 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 视力 雷珠单抗注入前,患者平均视力为 0. 043 ±0.032 ,复合小梁切除术及全视网膜光凝治疗后3个月平均视力为 0.046±0.028 , 6个月时为 0 . 048± 0 . 025 ,治疗后与注药前相比差异均无统计学意义 (P > 0 . 05)。
2.2 眼压 雷珠单抗注入玻璃体腔内 3 d后眼压下降至( 46 .7± 8.2) mmHg , 与注药前相比差异无统计学意义 (P > 0 . 05)。给予复合小梁切除术后1周平均眼压为 ( 17. 5±3.2) mmHg , 6个月为 ( 19. 1 ± 2. 1) mmHg , 与雷珠单抗注入前相比差异均有统计学意义 (均为 P < 0.05)。。
2.3 虹膜新生血管 雷珠单抗注入后 3 d内所有患者虹膜新生血管均消退。1例 1眼糖尿病视网膜病变患者在 PRP后1月虹膜再次出现新生血管,再次行雷珠单抗玻璃体腔注入,并加行周边视网膜冷凝治疗,虹膜新生血管消退。
2.4 术后并发症 所有患者术后眼胀痛消失。1眼手术中出现少量前房出血，三天后自行吸收。2眼术后出现Ⅰ度浅前房，未行特殊处理自行恢复。无Ⅱ度、Ⅲ度浅前房发生。其余患者术中未发生前房出血、脉络膜上腔出血。术后无脉络膜脱离、迟发性眼内出血等并发症。随访过程中未发现视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内炎、并发性白内障等并发症。
3 讨论
新生血管性青光眼是一种破坏性强、失明率高的眼病。由于纤维血管组织在房角增生, 导致小梁网阻塞, 以及周边虹膜前粘连和进行性房角关闭, 进而眼压升高,这种眼压升高通常难以控制并因之失明[3]。目前，新生血管性青光眼的治疗方法主要包括小梁切除术、青光眼阀植入术、全视网膜光凝术或冷凝术、睫状体破坏性手术等。常规的滤过性手术成功率仅为11 %～52 %[4] ,联合各种抗代谢药物或羊膜的复合小梁切除术，未能去除引起新生血管生长的原因，由于虹膜、房角新生血管的存在，术中容易出血。且手术后新生血管化仍会继续进行,常因术后纤维血管膜继续增生阻塞滤过通道而致手术失败。全视网膜光凝或冷凝术虽能降低视网膜耗氧，减少新生血管生成，但不足以降低眼压。睫状体破坏性手术简单易操作，但手术量难以控制，过量常可造成眼球萎缩且不能保留患者视力，不足眼压控制不理想需重复手术，且在手术中及术后早期还可出现一过性的眼压升高,对患者残存的视功能产生毁灭性的打击。Sivak -calcott等[5]通过对 1996年以来 NVG治疗文献的系统评价和 Meta分析, 推荐疗法: 原发疾病的治疗, 全视网膜光凝, 药物控制升高的眼压及炎症; 药物治疗失败后采用手术治疗。因此, 采用综合治疗方案，包含治疗视网膜缺血和控制眼压或为预防并发症而采用辅助疗法成为临床眼科医师的共识。我院采用多种手段联合应用、序贯治疗，大大增加了新生血管性青光眼治疗的成功率。
首先使用雷珠单抗玻璃体腔注射预处理。目前已证实血管内皮生长因子（VEGF）在新生血管性青光眼等疾病的新生血管形成过程中起着关键刺激作用[6] 。雷珠单抗是被美国 FDA 批准用于眼病治疗的唯一抗 VEGF 药物，是目前已知作用最强的抗 VEGF 生物制剂[7]。雷珠单抗是一种完全人源化的单克隆抗体片段。能非特异性的结合多个具有生物学活性的 VEGF- A 异构体，抑制其与同源受体结合，阻断一系列的级联反应，抑制新生血管形成［8］。新生血管性青光眼中应用雷珠单抗降低了玻璃体腔内VEGF的浓度，使虹膜表面及房角新生血管消退,为青光眼手术提供有利的条件。新生血管的减少避免了术中出血的发生，还能防止新生血管再次形成而阻塞滤过通道。我们观察到注射雷珠单抗3日后全部患者虹膜新生血管消退，术中、术后无明显眼内出血。证实雷珠单抗抑制新生血管的良好疗效，与其他作者报道一致［9］。
由于房角关闭，新生血管消退后不能完全控制眼压。须行滤过性手术重新建立房水引流通道。滤过手术失败的首要原因为滤过泡瘢痕化，尤其对于难治性青光眼。我们采用联合了术中抗代谢药物丝裂霉素C（MMC）、可拆除缝线的复合小梁切除术。术中 MMC 的应用: MMC是由头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗生素；具有烷化作用，作用机制是与 DNA 分子的双螺旋形成交联，破坏 DNA 的结构和功能；抑制增殖期 DNA 复制；对增殖各期中的细胞均有抑制和杀伤作用。同时也可作用于静止期细胞；因而可用来抑制手术区的血管再生[10]。已常规用于难治性青光眼的手术中，抑制青光眼滤过手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕化，保持滤过道的通畅。但术中应根据患者年龄、结膜下组织肥厚程度等灵活掌握丝裂霉素C浓度及时间，联合可拆除缝线的使用预防了早期滤过太强引起的浅前房的发生。本资料中所有患者术后患眼眼压明显控制，胀痛消失。
青光眼术后由于引起视网膜缺血的病因未解除，新生血管仍会继续生长引起青光眼复发。恰当的 PRP治疗是抑制新生血管的重要手段[11] 。PRP 通过破坏视网膜赤道部及周边部耗氧量极大的杆、椎细胞，降低视网膜耗氧量；同时视网膜的激光斑瘢痕有利于脉络膜的氧向视网膜弥散，从而改善视网膜的缺氧状态[12]。避免新生血管的再次生长。因此眼压下降，角膜透明、前房稳定后须扩瞳及时行PRP。
目前随着我国人口老龄化进程加快，糖尿病、高血压等疾病的发病率逐年增高, NVG的发病率也随之逐渐增高,临床上通过联合治疗虽可以较好控制眼压、减轻患者痛苦，但患者视功能往往难以恢复。应充分认识到其对视功能的巨大威胁，对高危患者进行及时检查, 预防新生血管的发生, 才是保留较好视力的关键。
参考文献：
[1]李美玉. 青光眼学. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 444.
[2]Liu Li-ming. Etiological analysis and surgical treatment of neovascular glaucoma[J]. Arch Opthalmol, 2011, 11(3): 521-523
[3]钟珊.新生血管性青光眼研究进展.临床眼科杂志，2007，15（2）：186-189
[4]孙兴怀. 难治性青光眼的治疗[Ｊ] . 国外医学眼科学分册，1995, 19（1）: 26-29 .
[5]Sivak -Call cott JA, O Day DM, Tsai JC, et al . Evidence -based recomm endations for the diagnosis and treatment of neovascular g laucoma .Ophthalmology，2001 ; 108( 11) : 1767 -1776
[6]Adamis AP, Shima DT. The role of vascular endothelial growth factor in ocular health and disease. Retina, 2005, 25（2）: 111-118.
[7]Wang H，Sun X，Liu K，et al． Intravitreal ranibizumab ( lucentis) for the treatment of diabetic macular edema: a systematic review and meta－analysis of randomized clinical control trials．Curr Eye Res，2012; 37( 8) :661－670.
[8]刘珊，张晓峰. 抗VEGF药物治疗黄斑水肿的研究进展. 临床眼科杂志，2012；20（6）：567-571.
[9]李鸿翎，李秀英，姚莉，等. 全视网膜光凝联合小梁切除术及雷珠单抗辅助治疗新生血管性青光眼［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2013；7（18）：8498-8499.
[10]Shields MB, Scroggs MW, Sloop CM, Simmons RB.Clinical and histopathologic observations concerning hypotony after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C. Am J Ophthalmol，1993;116(6):673- 683
[11]Glaser BM, Campochiaro PA, Davis J L Jr , et al . Retina pigment epithelial cells release anin hibitor of neovascul arization . Ophthamlol ogy，1987 ; 94( 7) : 780 -784
[12]刘国军，仇宜解，于湛，等. 新生血管性青光眼分期综合治疗的效果. 眼科 .2012；21（4）：268-272、
作者简介：
周霞（1974~），女，副主任医师、眼科硕士，研究方向：青光眼、白内障，工作单位：湖北省十堰市太和医院
*通信作者：
谭业双 副主任医师
论文作者:周霞, 谭业双, 华焱军
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/18
标签：眼压论文; 视网膜论文; 新生论文; 青光眼论文; 血管论文; 血管性论文; 虹膜论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;