农村合作医疗制度的发展和取得的成效，本文主要内容关键词为：成效论文,农村合作论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、农村合作医疗制度发展的曲折历程
我国的农村合作医疗发端于1952年，东北地区的一些农民以合伙集资方式兴办了村保健站，这是农民以合伙集资来分担部分医药费用的创举，这一事物便被认定为合作医疗制度的雏形（卫生部医政司，1997）。1955年，山西省高平县采取社员出“保健费”与生产合作社公益金补助相结合的办法建起了传统意义上的合作医疗，对在本社保健站就诊的社员给予药品价格的优惠，这就是后来人民公社时期推广普及的合作医疗制度的原型，其性质是由生产大队和个人共同出资购买基本医疗服务，实行健康人群和患病人群之间分担医药费用的一种互助形式。传统的农村合作医疗制度并没有包含社会保险的成分，受制于当时认识水平上的局限，有些文献对这种互助性质合作医疗制度的定义不够正确，没有把医疗保健服务的集资供给和集资购买行为区分开来，以至于把互助性质认作为社会保险，造成了判定传统合作医疗制度的性质和运行机制的某些误解。其实，它只是农民以合伙形式投资农村的基层医疗设施，在人民公社时期是一项集体经济的福利事业，它有效地缓解了“缺医少药”窘迫，改善了农村医疗服务的供给，其最重要的成就是增加了农村医疗服务的可得性（朱玲，2000），但统筹层次低、抗风险能力弱、管理水平落后、受益的不公平性等问题始终没有很好解决，这些是导致其无法运转下去的重要原因。
到1962年，合作医疗在全国农村的覆盖率已接近50%；毛泽东主席在1968年批示推广湖北省长阳县乐园公社创办合作医疗的经验，掀起了新一轮兴办农村合作医疗的高潮。据1979年的统计，全国89%的生产大队实行了合作医疗，在很大程度上解决了农民基本医疗卫生的供给问题，同“农村三级卫生网”、“赤脚医生”一起被称为农村健康事业的“三大支柱”，当时受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。进入20世纪80年代后，农村经济体制全面改革推行了家庭承包制，作为集体经济的福利事业存在的合作医疗制度失去了筹资来源，出现了大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。
尽管20世纪90年代中期中央政府再度提出要发展和完善农村合作医疗，但没有制定有力的财政支持政策，且当时还不能确定适应农村新环境的基本制度模式，仅靠农民来筹集资金，所以进展缓慢，农村人口覆盖率徘徊在10%左右。
二、建立新型农村合作医疗制度的背景
农村家庭承包制的改革解决了农民的温饱和收入问题，但由于缺乏有效的基本健康保障制度，农民就医难，因病致贫、因病返贫现象成为农村突出的社会问题。2000年全国卫生服务调查显示，农民两周内因病未就诊率达46%，两周内因病未住院率超过30.3%，31.4%的农民有病采取“自我医疗”的方式，因疾病和损伤导致贫困的农户占到33.4%。随着市场经济制度改革的深入，城乡之间收入水平的差距在不断扩大，同样，城乡居民之间的健康水平也在扩大。2001年，城镇居民平均期望寿命为75.2岁，农民为69.5岁，两者相差5.7岁，根据通行的经验换算率，平均期望寿命相差1年相当于4年发展水平的差距。孕产妇死亡率与婴儿死亡率是影响人均期望寿命的重要因素，1995年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分加是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年为2.6倍和2.7倍。而城镇和农村儿童死亡前的就医情况，更能够反映出两者之间健康水平的差距。
如图2所示，城市儿童死亡之前住院的比例为91.3%，农村的为43.4%，两者之间还存在着医院等级的差别，所以城乡居民之间的健康差距在加速扩大，不建立农村的基本医疗保障制度，就不可能如期实现新农村建设的发展目标。因此，中央政府在2002年发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，由中央政府出资引导，建立新型农村合作医疗制度，当时的筹资分担比例如图3所示。该决定提出了明确的发展目标：在我国农村逐步“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，到2010年，新型农村合作医疗要基本覆盖全国的农村居民”。
图1 农村合作医疗制度覆盖率的变化
资料来源：卫生部农卫司《2004年新型农村合作医疗试点工作的总结报告》，下图同。
图2 2000年农村、城市儿童死亡前就医情况
图3 2004年农村合作医疗基金的构成
三、新型农村合作医疗制度的基本特征
传统的农村合作医疗建立在平均主义的原则上，是隶属于农村集体经济的一项福利制度，产生于计划经济的制度环境；新型农村合作医疗属于社会保险的范畴，遵循互助共济原则，适合于市场经济的环境，所以，两者看起来以相同的名字来命名，存在着历史的承接关系，但却是性质完全不同的两类组织。自1998年始，为了确定适合我国国情的新型农村合作医疗制度的组织构架，WHO、国际上一些著名的公共卫生机构和我国的公共卫生学者合作，选择了四川和云南的几个县进行了新设计制度的试验研究，这些制度试验的组织构架是按照如下社会保险原理进行设计的（舍曼·富兰德等，1995）。
1.医患双方之间信息的极度不对称是医疗服务交易中的常态，这就形成了医疗卫生服务交易中主要的市场缺陷，医生掌握着制定治疗措施几乎完全的主导权，所以医生从自身的利益出发，存在着诱导患者增加对医疗服务消费的极大机会。
2.医疗保险领域的市场缺陷存在于医疗保险提供者和患者之间，由于患者比医疗保险提供者更清楚自身的健康状况（即风险状况），因此就产生了高风险人群愿意参加保险而低风险人群不愿保险的“逆向选择”倾向，社会保险制度要承担起社会共济的责任，就必须对参保人群实行强制参加的措施。
3.存在由医疗保险机构“第三方付费”的情况下，医、患双方都缺乏降低医疗费用的激励机制，从而刺激患者对医疗服务的利用会超过其实际需要，产生过度使用医疗资源的“道德风险”问题，导致医疗费用的快速上涨，部分医疗资源被无效耗费。
4.医疗服务中的许多项目属于公共产品或准公共产品，比如健康教育、食物营养干预和计划免疫等就属于这个范畴，但提供这些公共产品的医疗服务机构，同时也在提供市场性质的医疗服务，要按服务性质建立两类不同的医疗机构已被证明是不可取的，所以监督和制止医疗机构的“寻租行为”极为困难，这就是所谓的市场失灵的问题。
因此，新型农村合作医疗制度设计具有6个方面的特征：
1.一般社会保险制度以自然人为基本单位，实行强制性参加的原则，但由于历史的原因，农民缺乏对合作医疗制度的信任感，采取强制性措施可能造成更多的问题，所以新型农村合作医疗制度采取了政府引导、以农民自愿为主的参加方式；为了减低农村社会“逆向选择”的程度，选择了以农户为单位的参加方式，使得参加的人群能够保持正常的人群结构，以此来降低筹资的成本。
2.新型农村合作医疗的基金以政府财政支持和农民出资来共同筹集，在今后相当一个时期内以政府的财政支持为主，要不断增加支持的力度，提高健康保障水平，这就区别于基本依靠农民筹资的传统合作医疗制度。
3.传统合作医疗大多数以生产大队（相当于现在的行政村）为基本统筹单位，覆盖人群过少，只能具备很低的门诊补偿能力；按照大数定律法则，新型农村合作医疗制度以县为统筹区域，覆盖了足够大的人群，提高互助共济的抗风险能力。
4.在建立新型农村合作医疗制度之前进行基线调查，掌握好当地的人群结构、疾病分布、发病率和平均医疗费用等关键信息，确定治疗的“服务包”和补偿比例，同时设立补偿费用的“起付线”和共付制，“服务包”、补偿比例和起付线是调节运行状态的三个控制阀，起到分散和降低制度运行中各种风险的作用。
5.不断地降低制度运行费用才能够保障新型农村合作医疗制度的持续性，对于社会健康保障制度这样复杂的运行机制，常规的管理方式是很难做到降低成本的，必须运用计算机联网技术来提高管理水平，运用了联网技术，才能够在医疗行为发生时就受到有效监控；就医农民能够以最低的交易成本来获得医疗补偿；积累制度运行的重要信息来为制定调整决策做基础，甚至可以这样说，如果没有计算机联网技术，大面积地推行新型农村合作医疗制度几乎很难做到。
6.受益机会的公平性是建立社会健康保障制度公众信誉的核心，所以首先要让参合农民能够正确地理解什么是“受益机会的公平性”，要把新型农村合作医疗制度中的主要规则以及受益人的基本情况，尽可能让更多的参合农民知晓。充分普及这些基本信息是覆盖人群能够获得均等受益机会极其重要的条件，此外，完备的信息公开制度也是接受社会监督的必要条件。
四、新型农村合作医疗制度的试点和推广
新型合作医疗制度的试点工作是从2003年开始的，确定了333个县作为第一批的试点，其中浙江、吉林、云南、湖北和四川五省的试点县是卫生部直接指导，分别代表东、中、西、南、北的分区，以期取得具有区域特点的经验，提供给本区的其他试点县借鉴。选择试点县的基本条件是，该县的经济发展比较好，政府有较强的管理组织能力，政府的主要领导态度积极，对新型农村合作医疗制度的运行原理有较好的理解，而过去搞过合作医疗制度留有一定基础的县给予优先考虑，设立这些条件是要确保试点工作能够按步骤展开，降低某些不可预测的内耗风险。
农民对传统的合作医疗制度解体后存有较大的疑虑，对自身的保健意识和健康风险意识比较淡薄，试点工作就需要以“创新进取，积极稳妥”的态度去推行。新型农村合作医疗制度的运作机制很复杂，组织工作具有很大的难度，表现在以下三个环节上：第一个环节是要搞好多个部门的协作。这个制度的建设需要卫生、药品、农业、财政、银行、民政、劳动和监察等不同部门的配合，把各个部门的行动和规则组合到一个运作机制中，要付出很大的耐心和工作量。第二个环节就是要有适合本地情况的方案设计，确定较为合理的起付线、封顶线和补偿率。这项工作需要难度很高的预测技术，需要当地充分的社会、人口和疾病调查资料，还要按照建立制度的程序作基线调查，应用抽样技术制定调查方案，技术要求很高。第三个环节是制度的设计要求是“低水平、广覆盖、大病统筹兼顾门诊”。因为没有成熟的经验可以借鉴，因此在制定订方式，摸着石头过河，在试点过程中培养出合格的管理人员。
第一批试点县的工作从2003年下半年陆续开始，经过四年的运行，明显地分散了农民患病的风险，农民和县政府的态度越来越积极，其间中央政府制定了“建设社会主义新农村”的整体发展目标，中央和省政府都加大了财政的支持力度，加快了试点的推广进程。
如表1所列，到2007年就在83.5%县推广建立了新型农村合作医疗制度，原计划要在2010年实现全国覆盖，现在提前到2008年就完成了。推广的速度如此之快，主要由于不断增强的政府的工作力度，而支持政府增加投资和竭力推进的主要原因，就是住院补偿率的稳步提高，增加了农村社会的安全感，明显实现了预期的政策目标。
从表2可以看到，2004年和2005年的筹资水平都是人均30元，由于管理水平的提高，一年后全国的住院补偿率增高了1.45%，2006年人均的筹资水平增至50元，住院补偿率增高了1.1%，到2007年筹资水平没有变化，管理水平的提高促使住院补偿率又增高了1.8%，和其他社会医疗保障制度相比较，它的业绩也是较为显著的。
从基金的使用情况来看，如表3所示，住院基金的补偿比例在不断增大，表明管理机构稳步增强了使用基金的控制能力，提高了大病住院保障的受益程度；门诊的补偿比例在下降，主要原因是增加的筹资基本都被用于住院补偿，另一个原因是与大部分的县选择了门诊家庭账户的管理模式有关。
但新型合作医疗制度的快速推广，一些原来没有得到有效解决的问题将会变得更为突出，这些问题是，地方政府的筹资能力不足，技术指导力量薄弱，很难在短期内提高管理人员的水平，不能有效地运用计算机的联网技术，监督不能到位，资金风险增大等，其中任何一个问题处理不当都有可能造成新型合作医疗制度的停转甚至坍塌，所以全面推开之后，制度运行的风险同样也在急剧增大，因此必须全力抓好提高系统的管理水平。
五、新型农村合作医疗制度的运行成效
（一）新型农村合作医疗制度要为农民所接受。
其为农民设计的应用规则必须简单明了，农民只要掌握这样4个信息就能够自觉参与到制度运行中：一是家中每人需交多少钱；二是可以到哪些医院去看病；三是看完病后到哪里去报销；四是想知道的事情可以到哪里去问。政府给每家发送的就医规则就贴在墙上，并告诉有疑问农民可以到村医处去咨询。对农民设计的规则简单有效，其背后必须要有一个完善复杂的管理制度来支持，因此要明确政府应该承担的两大责任：第一，规定各级政府的筹资标准；第二，这是各级政府必须承担的公共管理责任。在试点过程中，建立并完善新型合作医疗的实施细则、基金管理办法、财务会计制度、审计监督制度、定期公示规定和管理工作规定等配套的管理制度，消除管理的随意性和人为干预等的因素，确立了规范化的基础，也是今后农民基本医疗保障向法制化管理发展的良好开端。借鉴以往合作医疗的教训，基金安全是保证制度能否持续发展的关键环节，为此设计了“专户储存、专户管理”和“收支分离、管用分离”的封闭性运作规则，并建立了财政监管、审计监管和民主监督在内的监管体系，通过试点运行后证实，该体系能够在几天内就发现基金管理上出现的问题，及时避免和消除合作医疗基金被挤占和挪用的风险，这些配套的制度建设，已经初步编织了一张覆盖农民的社会健康保障网。
（二）各个试点县都在探索适合本地区实际情况的住院补偿和门诊补偿模式。
在经济发展中等水平以下的地区，有70%的县选择了“住院补偿与家庭几户结合”的模式，有15%的县选择了“住院补偿与门诊统筹结合”的模式，其余选择了“只补偿住院”或“住院与大额门诊补偿结合”模式（胡善联，2006年）。而在经济较发达地区，50%以上的县采用了“只补偿住院”或“住院与大额门诊补偿结合”的模式，其次为“住院与门诊统筹结合”模式，选择“住院与家庭账户结合”模式的县约为15%。选择合作医疗不同的补偿模式与当地政府的管理能力密切相关。
为了增强农民参合的意愿，试点县的管理者根据实际运行情况和农民的反映，对新型合作医疗实施方案进行跟踪调整，范围包括：是否建立家庭账户；是否将部分门诊服务纳入合作医疗的补偿范围；住院费用补偿的起付线、封顶线以及报销比例等，促使农民的受益程度最大化。同时还在探索简便的报销管理办法，减少农民在报销环节上的各种交易成本（包括所费时间、往返交通费、信息透明，因文化程度低造成的被排斥感和对公众生活的陌生感带来的心理障碍等），提供更多的方便。积极投资推行计算机的联网技术，农民在出院结算时就能一起办理直接减免和当场报销，减少补偿环节的管理费用。由于存在着获得准确基础信息的难度较大，补偿方案的测算技术复杂而实际经验不足等困难，方案调整出现一些反复是不可避免的，很多试点县的合作医疗基金沉淀比例逐年减少，重点试点县基金的使用率从2004年的71%提高到2006年的91%，证明了管理者的调控能力在不断提高，尽管在调整过程中付出了必要的成本，但这种有益的探索为新型农村合作医疗的全面推广积累了丰富的经验。
（三）受限于农民的现金收入水平不高和农民的自利心理，筹资是新型合作医疗制度运行中工作难度较大的一个环节。
试点县第一年的筹资工作中都会遇到很大的困难，为了尽可能地提高参合率，必须做大量的工作：召开村民大会宣讲；组织乡村干部挨家入户进行动员；培训村医；县、乡政府给农户发送制度规则和宣传资料；利用电视和广播宣传典型案例；上院墙书写宣传标语等；投入了大量的人力和资金，个别社会条件较差的试点县干部入户动员次数平均达到2.2次，最多者入户次数高达9次，最初的筹资成本竟高达筹资额的五分之一。经过三年的试点运行后，很多工作做得扎实的县，农民从开始的不信任，到最终解除了疑虑，更多的农民能够认识到新型合作医疗制度减低患病风险的作用，筹资的成本就逐年降低。安徽省岳西县完成筹资的时间从开始年的一个多月缩短为一个多星期，成为村民每年的一项常规性活动，已经有30%多的农民愿意自动缴费（叶以德，2006）。与制度建立之初相比，农民的参合率从2003年的73%上升到2006年的82%。根据卫生部在27个试点县的入户调查统计（卫生部统计信息中心，2006），2006年有90%的参合农民家庭表示下一年仍继续参加，在未参合的农民中有51%的人表示下年度要参加。
（四）建立新型合作医疗的目的是帮助农民抵御重大疾病风险，减轻因疾病带来的经济负担。
根据卫生部在27个试点县的调查，四年来的运行已经开始初见成效：一是随着参合率逐年提高，更多的农民被新型合作医疗制度覆盖，与过去相比，不再完全裸露在患病的经济风险之下。二是随着制度建设的完善，农民的受益人次数逐年增加，三年来有57.6%的参合家庭获得了医疗费补偿，其中14%的家庭获得了住院费补偿，51%的家庭获得了门诊费补偿。三是参合农民对医疗服务的利用率有所提高，与未开展合作医疗的对照县相比，试点地区农民的两周门诊就诊率提高了8.3%，住院率提高了52.7%；两周患病未就诊比例降低了10.7%；应住院而未住院率降低了15%。四是减轻了农民的就医费用的支出，2006年农民住院费的平均补偿率为26.3%，当年次均住院费用的补偿水平达到了761元，一些患有重病的农民获得的补偿达到了数万元的封顶线，对于缺少现金的住院农民来说，确实起到了相当大的补偿作用（吴明，2006）。
同时，各个试点县都按照政策建立了特困农民的医疗救助制度，民政部门为特困农民缴纳了合作医疗费，使他们能够被覆盖到新型合作医疗制度之下。据2006年的统计，试点县特困人口参合率达到了72%，五保户人口参合率为88.1%。试点县的民政部门还为特困农民建立了二次补助制度，即住院的特困农民在合作医疗制度报销费用之后，还可以在民政部门的医疗救济基金中得到第二次补偿，在一定程度上缓解了他们筹措费用的困难。
在经济发展滞后的中西部，长期以来由于投入不足，农村卫生设施条件得不到改善，卫生资源严重短缺。新型合作医疗制度的建立使大部分的基金流向到县、乡村医疗机构的服务上，这对于改善农村医疗卫生的基础设施条件和提高服务能力，以及增加农村医疗机构对人才的吸引力，起到了很大的促进作用。据2006年的调查统计，县医院门诊人次和出院人次的年平均增长率为6.56%和11.87%，乡镇卫生院分别为8.85%和8.58%，明显高于全国同期同类医疗机构的增长水平。尤其对于乡镇卫生院，业务量的增加促进了收入的增长，扭转了长期存在的经营紧张状态，使他们开始有能力投资改善设备和提高服务能力。新型农村合作医疗的管理机构还建立报销目录、转诊制度和按病种付费等管理规则，监督医院和医生的用药情况、核查合作医疗报销的单据和医生处方。计算机联网技术以较低的成本实现这些监督行为，纠正医院或医生的不当治疗行为，一定程度上抑制了农村医疗费用的过快增长。
六、加强新型农村合作医疗制度中薄弱环节的建设
新型合作医疗的保障水平应与社会经济发展、农民收入和医疗费用的正常增长水平相适应，如果要在2010年实现人均医疗费的补偿水平达到50%的目标，就需逐步增加筹资水平。由于政府在新型合作医疗的筹资中起到了主要投资者的作用，因此，必须先确定筹资水平稳步增长的保证机制，而后才能够调整补偿的目标方案，所以应该建立三项规则：一是确定新型合作医疗的政府筹资水平随财政收入增长而相应增加的比例；二是确定合作医疗系统管理经费的配置标准，地方政府应按照标准拨付管理经费；三是规定中央政府和各级政府资金到位的时间表，避免发生因资金到位迟滞而制度空转的状态。
加强管理体系的能力建设，明确各级政府在合作医疗管理上配置资源的职责，保证合作医疗能够得到足够的人力和运作费用。计算机联网技术是提高合作医疗管理效率、规范合作医疗的制度运行和避免资金风险最重要技术手段，甚至可以说技术水平决定了系统的管理能力，必须投资建立信息平台，统一软件标准，建立信息管理规则，将各类基础信息纳入到管理网络中。
为了保障制度的平稳运行，应加强对新型合作医疗相关的部门和定点医疗机构的监督，减少和消除管理机构和医疗机构不规范的服务行为。首先要建立监督制度，激励监管者有效地行使监管职能，增大被监管者的违规成本，保证落实各项监督措施。其次，建立政府机构内部完整的监督层次：(1)县级政府监督其所属的相关部门的执行行为；(2)卫生局和合管办监督定点医疗机构的服务行为；(3)注重发挥村委会的自治作用，建立参与监督的乡规民约，帮助农民推选出代表参加监督组织的工作。
开放以财政投入结合社会筹资的多元化投资体制，改善乡镇卫生院的服务能力，重点支持距离中心城镇较远、服务提供能力较低的乡镇卫生院，满足农民就近就医的需要。投资提高乡村医生的技术水平，改善乡村医生的服务质量，解决农民获得卫生服务的可及性和可得性问题。长期依赖于财政支持的卫生院是很难保持其运转活力的，所以必须推进农村卫生院的管理体制、医疗服务补偿机制、药品流通体制和农村公共卫生体系等相关制度的改革，激励乡村医生的工作热情和提高卫生院自身的经营能力。
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