浅谈中医病案质量管理存在问题与对策
沈鹏程
(泰州市姜堰中医院医务科;225300)
【摘要】 重点针对中医病案质量进行监控和干预，能够有效提高中医病案质量。结合国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》中的有关要求，通过总结近5年来姜堰中医院8633份环节病历和归档病历中存在的质量问题，归纳出中医病案质量存在着中医证型诊断选择错误，望闻问切四诊信息过于简单，中医辨病辨证依据简单，分析不够全面，中医与西医诊断杂糅，上级医师查房记录中无中医内容等具体问题，提出改进中医病案质量的对策：强化“三基”培训，完善中医病案质控制度，健全质控网络，利用信息手段，强化中医病案运行动态监控，突出质控重点，加大考核力度，进而提高中医病案质量。
【关键词】 中医病案；质量；动态监控
Problems and Countermeasures of Quality Management of Medical Records in Traditional Chinese Medicine
Shen Pengcheng, Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Taizhou City
Abstract Focus on the quality of medical records of traditional Chinese medicine for monitoring and intervention, can effectively improve the quality of medical records of traditional Chinese medicine. According to the relevant requirements of " Basic Standards for Writing Medical Records of Traditional Chinese Medicine" issued by state administration of traditional chinese medicine, through summarizing the quality problems existing in 8633 link medical records and archived medical records of Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine in the past five years, this paper concludes that the quality of medical records of traditional Chinese medicine has some specific problems such as wrong choice of TCM syndrome type diagnosis, too simple information of observing, hearing, inquiring and cutting, simple dialectical basis of TCM diagnosis, incomplete analysis, mixed diagnosis of TCM and western medicine, and no content of TCM in the inspection records of superior doctors, and puts forward countermeasures for improving the quality of medical records: strengthening " three basics" training, perfecting the quality control system of TCM medical records, perfecting the quality control network, and using information means.
Key words Medical record of traditional Chinese medicine; Quality; Dynamic monitoring
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0436-02
病案质量管理是现代医院管理工作的重要组成部分，是医院管理工作的核心和基础。病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。中医病案书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据近5年来我院对运行和归档病历的检查以及三级医院复核评审中的检查情况，病案质量管理还存在一些问题，需要加以解决，所以加强对病案质量管理的认识，健全医院病案质量管理网络，提高中医病案质量管理水平已成为医院内涵质量提高的重中之重。
一、病案质量管理中存在的问题
1.病案首页：首页项目填写不全或错误；主要诊断选择不正确或中医证型诊断选择错误、次要诊断遗漏；门急诊诊断及出院诊断中西医诊断错误；使用医疗机构中药制剂或中医诊疗技术填写有误；各级医生签名不及时；疾病编码有误。
2.入院记录：主诉用词或描述不当，不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患者的主要症状及持续时间；主诉与现病史、诊断不切合；现病史不能反映疾病的演变过程；四诊过于简单，专科检查不规范；中西诊断不符，未重新调整；遗漏主要阳性体征和与本病有关的阴性体征；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；未补充诊断或补充诊断不及时。
3.首次病程录：无中医四诊信息，诊断依据简单，层次不分明；中医初步诊断不规范、中医诊断与中医辨病辨证无相关性，诊断证型与辨证不一致；缺中医鉴别诊断或中医鉴别诊断无针对性；辨病辨证依据简单，分析不够全面；缺舌苔脉象；诊疗计划简单或不规范，诊疗计划无中医内容，中医理法方药不一致；无中医调护；主病主证使用中成药无辨证。
4.病程录：病程录不及时；重要的病情变化虽有处理但无病情分析、判断及相应处理意见的记录；X线等辅助检查或复查内容未记入病程录，异常情况未作分析和处理；医嘱调整未说明理由，亦未记录；上级医师查房内容简单或无指导性意见；疑难、危重抢救病例无病例讨论记录或抢救记录，或记录中无中医诊断和中医方法参与治疗；甲、乙类择期手术缺术前讨论记录；中药理法方药不齐全。
5.手术记录：手术记录不及时；手术记录不详细，不能详细反映手术经过、术中发现和处理情况；手术记录非术者书写，无术者签字。
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6. 知情同意：自费药品未签知情同意书，或同意书上自费内容不具体，未写明自费项目、药品名称；麻醉药品使用无患者知情同意书或无经办人签名；应用特殊药品、器材等缺患方签字同意的记录；患者意识清楚，缺委托知情同意书及身份证复印件；手术同意书医疗风险交待有缺陷、缺谈话医师签名、部分内容不恰当；再次化疗未再次签同意书；输血治疗同意书缺项；缺进入临床路径患者知情同意书。
7. 出院记录：出院记录的诊断及证型与首页和住院记录的最终诊断不一致，出院记录出院时间错；出院记录不全面，无中药具体用法、用量、注意事项和使用疗程；无中医调护；出院记录中，中西医诊断一样；出院记录中缺患者签名（自动离院）；出院记录无上级医师签字。
8.抗生素使用：长期医嘱抗生素越级使用；使用限制类抗生素使用前无病原学检查依据；选用抗生素无药敏无分析；限制级抗生素无上级医生审核；二联抗生素无指证；双联抗感染理由欠充分；一类伤口，术后第一天，使用抗生素未交待；抗生素预防性使用超量；出院记录中未对抗生素使用剂量及疗程作告知交代；更改抗生素无理由；抗生素使用超天（I类切口抗生素使用达7天）。
9.中医内容：中医病历理、法、方、药欠妥当；中医辨病、辨证依据的西医术语太多；望闻问切未按中医格式写；主任查房中医内容少；中医四诊过于简单，不能体现中医望闻问切；中医辨证分析不详；出院带中药未写具体方药是灌肠方药还是口服方药，未写具体方剂；中成药未辨证使用；中医与西医诊断杂糅；中医体征与临床不符；中医舌苔脉象辨证有误；中药处方与方解完全不符；中医药治疗有叙述无措施；中医证型有误；上级医师对中医证型诊断选方用药无指导；中医辨病辨证依据及鉴别诊断，有西医描述；术前主任医师查房无中医辨证辨病；主治医师与副主任医师查房，中医内容大部分相同；医嘱除护理外，无中医中药内容。
10.其他：电子病历复制、粘贴导致的错误。
二、分析原因
1.平时未注重医务人员中医药基础理论的培训，医务人员中医诊断基本功不扎实，缺乏临症经验，不善于搜集中医四诊资料，不擅长利用患者的个体特征、生活习惯和环境因素去推理、分析病因病机演变过程，难以把握中医辨证分型。
2.中医病案书写规范培训不够，对《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等有关医事法律法规的培训不足，医务人员的法律意识淡薄，对病案质量认识不足。
3.病案质控机构不健全，检查、监控不到位，各级质控人员不能充分发挥对病案质量进行监控的职能，不能及时发现问题并整改，规章制度执行落实不够，对存在问题的病案处罚不到位或处罚力度不够，不能达到警示作用。
4.缺乏利用计算机信息系统对电子病历常规错误进行监控与干预的机制，电子病历复制、粘贴导致错误的现象较普遍。
三、对策
1.强化“三基”培训，提升中医病案内涵质量
深入开展中医理论知识“三基”培训和考核，把“三基”训练贯穿于医疗质量管理工作的始终，定期举办中医基础理论知识及中医病案书写规范的培训专题讲座，督促医务人员重视理论知识的积累，工作中注重望、闻、问、切四诊的采集方法和技巧，应用中医理论的整体观和辩证观，分析归纳证型普遍性和病患的独特性，不断积累中医临症经验[2]，从而写出高质量的中医病案。同时还应注意到中医病案的作用除了在医疗、教学、科研服务，还在医疗纠纷、医疗保险理赔中起着举足轻重的作用，因此必须组织医务人员认真学习相关法律法规，提高医务人员的风险防范意识，加强责任心，力争从源头上消除医疗纠纷隐患，确保病案质量。
2.完善中医病案质控制度，健全质控网络
完善三级质控管理制度和中医病案质量管理制度，落实三级医师责任制，责任明确到人，做到一旦发现问题，有章可循；健全病案质控管理组织，成立病案质控科，或配备专人专门负责全院病案的质控管理工作，负责对病人出院前的病案的三级质控，对一级和二级质控人员的质控工作进行检查和指导，病案责任层层落实，杜绝不合格病历出科。
3.利用信息手段，强化中医病案运行动态监控
可与第三方软件公司合作，针对电子病历模式下常见的一般错误，请工程师开发出一些智能软件，对中医病案运行时出现的错误进行动态监控，比如：可禁止医师复制、粘贴其他医师之前所写的查房记录；对于漏填的项目，可以设置为计算机的必填字段，避免遗忘[3]；对于疾病的中医证型、中西医诊断符合等情况亦可通过软件系统进行识别，提示医师进行辨证分析，避免出现逻辑错误。
4.突出质控重点，加大考核力度
电子病历的应用，使得传统的中医病案质量事后监督转变为事前提醒与事中监督，将传统的中医病案“终末质控”转变为“环节质控”，这更加体现了病案质控是一个全面的质量控制，在管理上提高了一个层次。因此，今后需以运行病历质控为重点，加强环节质量考核，实行重点与全面相结合，加大对病案内涵质量的检查，并对检查、诊治和抢救工作中可能存在的不安全因素等问题进行重点检查，保证病案高质量归档；同时对归档病历需按照《中医住院病历质量评定标准》进行评分、评级。对在运行病历质控及终末病历质控过程中发现的问题，需及时通报，督促立即整改，并严格按照医院有关病案质量管理规定等制度进行处罚，将病历质量与个人奖金、年度考评挂钩，达到提高病历质量的目的。
参考文献:
[1]王明飞，肖晓兰.5844份中医病案首页填写质量调查［J］.中国病案，2015,16（4）：23-26
[2]谢淑芸，张丽，赵欣.中医病案中医内涵质量分析与对策［J］.中医药管理杂志，2015,23（23）：13
[3]汪旭，汪涛.电子病历模式下中医病案质量缺陷及探究［J］.中国病案，2014,15（2）：26-27
作者简介：沈鹏程（1984年12月出生），男，籍贯江苏省泰州市姜堰区，本科学历，研究实习员，研究方向（医院管理）。
论文作者:沈鹏程
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/15
标签：病案论文; 中医论文; 病历论文; 质量论文; 抗生素论文; 同意书论文; 医师论文; 《医师在线》2018年9月17期论文;