曾 睿
厦门大学附属福州第二医院 350007
【摘 要】目的：探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）复合全身麻醉在单侧多发肋骨骨折手术及术后镇痛中的应用效果。方法：选择收治单侧多发肋骨骨折手术患者60例，所有患者均于2017年1月至2019年5月在我院接受治疗，按照随机数字表法分为实验组（n=30）和常规组（n=30）。常规组患者实施全身麻醉后手术，实验组患者常规全身麻醉后实施超声引导下TPVB再手术，术后两组病人都静脉滴注氟比洛芬酯镇痛。观察两组病人术中平均动脉压、心率、术后疼痛评分、不良反应发生率。结果：切皮前两组心率、平均动脉压对比差异无统计学意义（P>0.05）。切皮后实验组患者心率（70.0±7.1）次/min、平均动脉压（79.5±4.6）mmHg，均低于常规组的（87.8±11.2）次/min、（102.3±10.4）mmHg（P<0.05）。术后1小时实验组静息VAS评分（0.2±0.1）分、活动VAS评分（0.3±0.2）分，均显著低于常规组的（0.7±0.5）分、（1.8±0.8）分（P<0.05）。术后12小时实验组静息VAS评分（1.6±0.5）分、活动VAS评分（1.7±0.6）24小时实验组静息VAS评分（1.2±0.4）分、活动VAS评分（1.4±0.5）分，均显著低于常规组的（2.9±0.8）分、（3.1±0.9）分（P<0.05）。实验组不良反应发生率和常规组对比差异无统计学意义（P<0.05）。结论：在单侧多发肋骨骨折手术中实施超声引导下TPVB联合全身麻醉，对血流动力学指标影响较小，能够明显减轻术后疼痛，不增加不良反应发生率。
【关键词】单侧多发肋骨骨折；超声引导下TPVB；疼痛；心率；平均动脉压；不良反应
[Abstract] objective：to investigate the application effect of ultrasound-guided thoracic paraspinal nerve block（TPVB）combined with general anesthesia in the operation of unilateral multiple rib fractures and postoperative analgesia. Methods：60 patients with unilateral multiple rib fractures were selected for treatment. All patients received treatment in our hospital from January 2017 to May 2019，and were divided into experimental group（n=30）and conventional group（n=30）according to the random number table method. Patients in the conventional group underwent surgery after general anesthesia，while patients in the experimental group underwent ultrasound-guided TPVB reoperation after general anesthesia. After surgery，patients in both groups received intravenous infusion of flurbiprofen ester for analgesia. The mean intraoperative arterial pressure，heart rate，postoperative pain score and incidence of adverse reactions were observed in the two groups. Results：there was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the two groups before skin resection（P>0.05）. Heart rate（70.0±7.1）times /min and mean arterial pressure（79.5±4.6）mmHg were lower in the experimental group than in the conventional group（87.8±11.2）times /min and（102.3±10.4）mmHg（P<0.05）. VAS scores at rest（0.2±0.1）and at activity（0.3±0.2）in the experimental group at 1 hour after surgery were significantly lower than those in the conventional group（0.7±0.5）and（1.8±0.8）（P<0.05）. VAS scores at 12 hours after surgery（1.6±0.5）at rest and（1.7±0.6）at 24 hours were significantly lower than those at 2.9±0.8 and 3.1±0.9 in the conventional group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the experimental group and the conventional group（P<0.05）. Conclusion：ultrasound-guided TPVB combined with general anesthesia in the operation of unilateral multiple rib fractures has little effect on hemodynamic indexes and can significantly reduce postoperative pain without increasing the incidence of adverse reactions.
【Key words 】 unilateral multiple rib fractures；TPVB guided by ultrasound；The pain；Heart rate；Mean arterial pressure；Adverse reactions
胸椎旁神经阻滞（TPVB）是外周神经阻滞的一种，通过向椎旁间隙处注射局麻药物，形成同侧邻近多个节段躯体及交感神经阻滞，最终发挥区域性镇痛作用[1]。为明确单侧多发骨折手术患者应用超声引导下TPVB的效果，本研究选择收治单侧多发肋骨骨折手术患者60例，所有患者均于2017年 1月至2019年5月在我院接受治疗，对其中30例患者应用超声引导下TPVB复合全身麻醉，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择收治单侧多发肋骨骨折手术患者60例，所有患者均于2017年1月至2019年5月在我院接受治疗，按照随机数字表法分为实验组（n=30）和常规组（n=30）。纳入标准：满足相应手术指征；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；知情并同意参与研究。排除标准：合并其他严重疾病；存在手术禁忌症；存在麻醉禁忌证。常规组包括女13例、男17例；年龄范围26-65岁，平均（43.5±6.5）岁；体重47-80千克，平均（57.6±6.4）千克。实验组包括女14例、男16例；年龄范围27-65岁，平均（43.4±6.7）岁；体重47-82千克，平均（57.7±6.2）千克。两组一般临床资料对比差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）
1.2方法
常规组仅实施全身麻醉，麻醉诱导应用顺式阿曲库铵0.2mg/kg、舒芬太尼0.3-0.4ug/kg、丙泊酚 2.0-2.5mg/kg，肌松完全后行气管插管。麻醉维持方案为：每小时输注丙泊酚40-50mg/kg和瑞芬太尼0.1mg/kg，若患者血压、心率明显升高>10%，单次推注舒芬太尼10ug。实验组先实施全身麻醉，方案同常规组，安放好体位后，实施超声引导下TPVB：将包好无菌手套的高频线阵探头放置在已常规消毒的相应胸椎棘突旁，使探头平行肋骨走行放置在肋间隙，观察横突、肋骨、胸膜的超声图像，移动至肋骨图像消失的层面，判断好胸椎旁间隙，采用平面内进针法由外向内进针，直到针尖抵达胸椎旁间隙，回抽无气体或血液后注射0.25%罗哌卡因20ml（局麻药中加入1：20万单位肾上腺素），依据药液扩散情况追加10ml上述局麻药。两组病人术后2天病房静滴氟比洛芬酯50mg Bid。
1.3观察指标
切皮前后5分钟记录患者心率、平均动脉压。术后1小时、12小时、24小时应用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，难以忍受的剧痛为10分，无痛为0分，疼痛越严重分值越高。统计两组患者术后常见不良反应，包括恶心、呕吐、血肿、呼吸抑制等的发生情况，。
1.4统计学处理
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1切皮前后两组心率、平均动脉压变化对比
切皮前两组心率、平均动脉压对比差异无统计学意义（P>0.05）。切皮后5分钟实验组患者心率、平均动脉压均低于常规组（P<0.05）。见表1。
3讨论
临床研究显示，围术期镇痛不全是引发术后持续疼痛的重要原因，有30%左右患者因此出现日常活动受限，10%-50%患者因此产生慢性疼痛。术后伤口强烈疼痛会使患者呼吸运动受限，并导致通气功能下降、咳嗽无力，更有甚者出现低氧血症、呼吸道感染、肺不张等并发症。所以针对肋骨骨折手术患者需采取有效术后镇痛措施，以提升手术疗效和改善预后[4]。传统肋骨骨折术后镇痛主要包括硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、注射镇痛药。硬膜外镇痛则较易造成硬膜外血肿、神经损伤、气胸，并因此影响术后康复；多发肋骨骨折时，肋间神经阻滞需多点穿刺，操作步骤繁琐，并且是盲探操作，故镇痛效果无法保障；注射镇痛药虽简单易操作，但作用时间有限，难以获得持久满意镇痛效果[5]。TPVB是一种有效神经阻滞方法，因胸椎旁间隙内脊神经无筋膜鞘覆盖，注射局麻药后，起效较迅速，镇痛效果明显。过去临床实施TPVB主要采取神经刺激器引导和阻力消失法，但操作者无法准确判断针尖位置和药液扩散情况[3]，阻滞安全性低（针可能刺入椎间孔或刺破胸膜等），效果亦难保证，当下流行的超声引导下TPVB操作者可精准定位，在此基础上应用平面内进针技术，可减少椎管内注射、血气胸等并发症，阻滞安全性和成功率大大提升。
本研究中切皮前两组心率、平均动脉压对比差异无统计学意义（P>0.05）。切皮后实验组患者心率（70.0±7.1）次/min、平均动脉压（79.5±4.6）mmHg，均低于常规组的（87.8±11.2）次/min、（102.3±10.4）mmHg（P<0.05）。可见TPVB具有良好镇痛效果，对循环系统、神经系统影响较小，这是因为相应区域神经纤维阻滞完善，患者不会因手术刺激强度改变出现较大血流动力学波动，麻醉深度稳定[7]。
在长效局麻药中加入肾上腺素，可解决单次神经阻滞持续时间短的问题 [6]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，单次神经阻滞时可连续9~14小时提供良好镇痛效果，加入1：20万单位肾上腺素后作用时间明显延长。临床研究[8]显示，多模式镇痛能够明显提升镇痛效果，本研究组病人在术后镇痛中联合应用神经阻滞、静脉NSAIDS镇痛药，结果显示术后1小时实验组静息VAS评分（0.2±0.1）分、活动VAS评分（0.3±0.2）分，均显著低于常规组的（0.7±0.5）分、（1.8±0.8）分（P<0.05）。术后12小时实验组静息VAS评分（1.6±0.5）分、活动VAS评分（1.7±0.6）分，均显著低于常规组的（3.4±0.9）分、（3.8±1.0）分（P<0.05）。术后24小时实验组静息VAS评分（1.2±0.4）分、活动VAS评分（1.4±0.5）分，均显著低于常规组的（2.9±0.8）分、（3.1±0.9）分（P<0.05）。实验组出现呕吐1例，常规组出现呕吐1例、恶心1例，两组均未出现严重不良反应，不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，由于神经阻滞可抑制手术伤害性刺激传导，避免形成中枢神经敏感化，减少痛觉发生和痛觉过敏，镇痛作用更加持久和完善[9~10]，同时超声引导下TPVB可实现准确定位，操作有效性安全性更高，术后镇痛效果更有保障[11]，针对单侧多发肋骨骨折手术患者用此方法联合全身麻醉，可明显降低对机体血流动力学指标的影响，减轻术后疼痛和不良反应，且安全可行，值得进行广泛推广。
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作水平。机器人辅助行椎弓根螺钉置钉作为一种新技术，操作人员需要通过相应的培训，了解机器人的部件以及功能。并了解手术前怎样置钉、桥的安放和成功注册的标志。因为脊柱外科手术均具有一定的高风险，如果操作不当会引发严重并发症，为此增加了手术人员的工作压力，对其手术开展产生限制，机器人辅助椎弓根螺钉置钉应对曲线进行学习。
综上所述，机器人辅助椎弓根螺钉置钉其正确性较高，能够将并发症发生率降低，然而作为一种新技术为了能够对患者予以良好的服务，操作人员需要对其功能以及部件熟知，并加大训练力度，以此提升置钉的正确率。
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论文作者:曾睿
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年6期
论文发表时间:2019/8/19
标签：术后论文; 实验组论文; 胸椎论文; 患者论文; 超声论文; 神经论文; 手术论文; 《中国结合医学杂志》2019年6期论文;