（浙江省肿瘤医院重症医学科 浙江 杭州 310022）
【摘要】 目的：评估血清降钙素原水平对肺癌术后抗菌药物使用的指导价值。方法：观察并记录100例接受肺癌手术的患者术前及术后使用抗菌药物期间每日的体温、白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清降钙素原（procalcitonin，PCT）水平，比较依据传统炎症指标和PCT指导下肺癌术后患者抗菌药物的使用情况、感染相关并发症及临床结局。结果：93例患者纳入分析，其中5例（5.4%）患者发生手术部位感染（surgical site infection，SSI）。试验组（PCT指导组）和对照组（传统指标指导组）在年龄、性别、术后体温变化情况和SSI的发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组术后抗菌药物使用天数明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。5例发生感染者与未发生感染者术后各时段WBC、CRP相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而前者术后各时段PCT水平明显高于后者，差异有显著性（P＜0.05）。结论：降钙素原可作为早期识别肺癌术后感染的一个重要的辅助诊断指标，从而优化术后抗菌药物的应用。
【关键词】 降钙素原；手术部位感染；肺癌术后；抗菌药物应用
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）32-0188-03
The clinical value of serum procalcitonin in guiding the use of antimicrobial agents in lung cancer patients after operation
SHEN Jue, LIU Kai-zhong
Department of Critical Care Medicine, Zhe Jiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of serum procalcitonin(PCT) in guiding the use of antimicrobial agents in lung cancer patients after operation. Methods The body temperature, white blood cell,C-reactive protein and serum PCT of one hundred patients were measured and recorded everyday during the use of antimicrobial agents before and after operation. The use of antimicrobial agents, infection-related complications and outcome was compared between the group of traditional inflammation indicators and PCT-guided group in lung cancer patients after operation. Results The study included 93 patients after operation, of which 5(5.4%) patients developed surgical site infection(SSI). There was no significant difference in age, sex, postoperative body temperature and incidence of SSI between the experimental group and the control group(P>0.05). The days of use of antimicrobial agents in the experimental group was significantly shorter than that in the control group(P<0.05). There was no significant difference in WBC and CRP between the five patients with SSI and the other patients(P>0.05), but the serum PCT in postoperative period were significantly higher in these five patients than the other patients(P<0.05). Conclusions PCT can be used as a potential diagnostic marker for early identification of infection in lung cancer patients after operation, thereby optimizing the use of postoperative antimicrobial agents.
【Key words】 Procalcitonin; Surgical site infection; Lung cancer; Antimicrobial agents
手术部位感染（surgical site infection，SSI）是各类手术后的一个重要并发症，一旦发生将直接影响患者预后。国内某专科医院SSI情况调查发现，胸部肿瘤外科SSI的发生比例明显高于其他肿瘤外科[1]。研究证实，外科手术预防性应用抗菌药物可以减少术后感染的发生[2]。虽然近些年不断强调围手术期抗菌药物的规范使用，但不合理应用的现象仍非常严重。目前手术后指导抗菌药物应用的主要指标仍然是体温、白细胞（white blood cell，WBC）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等，这些传统指标波动大、干扰因素多。我们对本院接受肺癌手术治疗的患者血清PCT水平进行连续监测，并与传统炎症指标比较，旨在评估PCT对肺癌术后抗菌药物应用的临床指导价值。
1.资料与方法
1.1 资料来源
2016年9月—2016年12月入住本院拟接受肺癌手术治疗的患者，剔除标准为术前有症状的心血管或呼吸系统疾病患者；术前有发热或感染部位明确正在接受抗菌药物治疗者；手术类型为急诊手术、姑息性或非根治性手术者；术后出现腹腔、尿路感染、皮肤软组织感染等与手术无关的感染者。本研究符合伦理学标准，经过医院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
入选本院胸部肿瘤外科拟接受手术切除肿瘤治疗，术后常规入住我院ICU的肺癌患者100例，采用随机数字表法将其随机分为2组，即PCT指导抗菌药物应用组（试验组，n=50）和传统炎症指标（WBC、CRP、体温）常规治疗组（对照组，n=50）。对2组患者采取相应的术前处理准备及围手术期处理。术前30min及术后均使用二代头孢菌素头孢呋辛钠（1.5g ivgtt Bid）作为预防性抗菌药物使用，如手术时间超过3小时或失血量超过1500毫升，可按需于术中追加一次抗菌药物。术前、术后使用抗菌药物期间每日一次清晨采血检测血常规、CRP、PCT及监测体温。48h时，对照组若WBC、CRP及体温等传统指标基本正常即停用抗菌药物，若明显异常续用，待基本正常后停用抗菌药物；试验组若PCT＜0.5ng/mL即停用抗菌药物，若PCT＞0.5ng/mL续用，待PCT＜0.5ng/mL停用抗菌药物。
1.3 诊断标准
SSI诊断标准按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发[2001]号）执行。
1.4 统计分析
统计学处理采用SPSS16.0统计软件。定量资料呈正态分布者用均数±标准差描述，用t检验进行比较；呈偏态分布者用中位数、最小值和最大值描述，用Mann-Whitney U检验进行比较。定性资料的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 共93例患者完成研究，试验组47例，其中男40例，女7例，年龄42～71岁，平均年龄（59.4±7.3）岁；对照组46例，其中男41例，女5例，年龄39～73岁，平均年龄（58.6±9.3）岁。试验组3例、对照组2例出现术后肺部感染，5例患者经抗感染、化痰及对症支持治疗后均好转，两组比较无显著差异（P＞0.05），两组均未出现表浅切口及胸腔感染。两组患者术后当天有低热，术后第1天体温达峰值，但两组患者发热情况比较无统计学差异（P＞0.05），术后第2、3天体温逐渐下降至正常水平，除外发生感染的5例患者。两组患者术后抗生素使用天数比较，试验组明显短于对照组（P＜0.05），见表。
2.2 所有患者术后第1天WBC、CRP及PCT水平均显著高于术前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。5例发生感染的患者术前WBC、CRP、PCT水平与未发生感染患者比较无显著性差异（P＞0.05）。发生感染者与未发生感染者术后各时段WBC、CRP相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），前者术后各时段PCT水平明显高于后者，差异有显著性（P＜0.05）。
3.讨论
手术部位感染（SSI）是医院感染中的常见类型之一，它将导致患者的住院费用增加、住院时间延长和死亡率的增加[3]。围手术期规范使用抗菌药物不仅可以减轻患者的经济负担，还能减少院内耐药菌的产生。虽然《抗菌药物临床应用指导原则》的实施细则已对预防用药的选择和时长做了明确规定，但外科手术预防性抗菌药物的不合理应用现象仍普遍存在，很重要的一点表现为临床医师不及时停药，用药疗程长[4]，导致药物不良反应和耐药菌的增多等不良后果。
造成抗菌药物用药疗程过长，部分原因在于手术后停用抗菌药物的主要依据仍然是体温及传统的炎性指标，包括WBC、CRP等。尽管发热和白细胞增高是机体发生感染时的两个重要信号，但当机体不存在术后全身炎症反应综合征相关的感染时，体温和WBC也可能因手术后应激而升高。CRP是另一个在急性感染诊断中最常用的指标，但在机体发生严重创伤、恶性肿瘤、外科手术和心梗等情况时血清CRP也都会迅速增高。本研究结果显示，肺癌术后第1、2天患者可出现低、中度发热，第3天体温基本降至正常；所有患者术后WBC、CRP水平较术前明显升高，差异有统计学意义，术后发生肺部感染的患者WBC、CRP水平与未发生感染患者比较差异无显著性。不难看出，这些传统的炎症指标在临床工作中虽简单易得，但对于感染的诊断却缺乏特异性。
降钙素原（PCT）是由116个氨基酸组成的无激素活性的降钙素前肽物质。健康人血清PCT含量极低。在局部感染时PCT水平不升高或仅略微升高（0.3～1.5ng/mL），在感染局限于某一器官或形成包裹性病变时，PCT水平轻度上升（1～3ng/mL），而在全身性细菌感染以及上述病原菌所致脓毒症患者的血清中PCT浓度明显升高[5]。PCT不但在早期、准确诊断感染性疾病，尤其是全身性细菌感染，起着至关重要的作用，而且也逐渐被应用于围手术期及指导开展术后感染的诊疗工作[6-7]。与传统的炎症指标不同，在手术创伤时血清PCT水平通常不升高或轻微升高，这与手术类型有关。无菌小手术患者血清PCT多在正常范围；胃肠道手术及严重多发伤患者血清PCT常在术后2天内暂时升高，但一般不超过2～3ng/mL，若不并发细菌感染、脓毒症则很快下降。如果合并感染，则一直保持高水平或持续升高[9]。
本研究结果显示，肺癌术后患者血清PCT水平有上述类似改变，无感染者术后第1天PCT可出现短暂升高，最高不超过1.0ng/ml，术后第2天明显回落，绝大部分降至0.5ng/ml以下，手术后第3天基本均在正常范围。而术后出现肺部感染的患者中4例血清PCT维持在一个高水平，1例PCT在降至正常后再次升高，但最高均未超过3ng/ml，且随着感染的控制PCT逐渐回归正常数值。因此我们认为，肺癌术后动态监测血清PCT水平有助于判断和评估术后感染的情况，从而指导抗菌药物的合理应用，其临床指导价值由于传统炎症指标。但由于本研究样本量较小，其临床有效性需要更大样本量和多中心的研究进行深入探索和考察，以便进一步拓宽PCT的临床应用范围，更好的指导手术后相关临床诊疗工作的开展。
【参考文献】
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论文作者:沈珏,柳开忠
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第32期
论文发表时间:2017/11/8
标签：术后论文; 患者论文; 药物论文; 血清论文; 手术论文; 肺癌论文; 水平论文; 《医药前沿》2017年11月第32期论文;