医疗保险实施后出现的矛盾及对策，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,对策论文,矛盾论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2001年12月1日，经过2年的精心组织、宣传、动员、试点，随着“河南省省直职工基本医疗保险实施办法”的正式实施，我省省直单位职工医疗保险（以下简称医保）全面启动。同时，也宣告了自20世纪50年代初实行了近50年的机关事业单位职工公费医疗和企业职工劳保医疗制度的终结。
我省医保制度是在吸取了德国模式（即国家宏观调控同市场机制相结合）和美国模式（即以私营商业保险公司为主体）的先进经验，抛弃其不适宜之处，形成的以政府统筹基金为基础，以商业保险为辅助的一种新型医保制度，医保制度作为一项新生事物，机关事业单位、企业、医院、参保职工等各方反应不一，尤其是参保职工的反应更是激烈，不亚于是一场新的医疗“革命”。唯物辩证法认为，任何事物的发展都是在矛盾中前进的，即在对立统一中趋于完善。笔者就实施医保制度后出现的矛盾及对策谈一下个人观点。
1 存在的矛盾
1.1 定点医院和医保管理中心的矛盾
1.1.1 定点医院医保管理机构与医保中心的矛盾。（1）新技术、新方法、新材料的使用。我院作为全省集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性医院，必须兼顾社会效益和经济效益，社会效益是医院存在的根本，经济效益是医院发展的基础。新技术、新方法的不断推出是医院保持竞争优势的根本，新材料的使用更是医学本身发展必不可少的。
许多化验、检查项目在制定医保制度政策时，都被排除在医保范围之外。例如，采用荧光法测定总前列腺特性抗原（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA），费用均由参保患者自付。核医学检查中锝（[99m]Tc）应用于骨显像、心脏断层显像、甲状腺显像、肾动态显像、肝胶体及肝血池显像、肺灌注显像、肿瘤阳性显像等，由参保患者自付。新材料的使用，可以减轻病人的痛苦。例如：外科手术中吻合器的使用，其费用由参保患者自付。
这些新项目、新材料只有几家较大的医院才使用，有的甚至只有我院使用，申请这些项目加入医保报销范围相当繁琐。先申请，由主管部门批准、报物价部门批准（物价部门往往是1个年度才集中审批1次）、最后经医保主管部门批准才允许进入医保报销范围。其焦点问题是，医保中心认为从基本的医保出发，医院应该使用经济适用的材料、方法、技术，尽可能地节约费用。医院认为，仅使用传统的材料、方法、技术，会制约医学的发展，进而影响医院的发展。（2）费用结算。参保职工到医院就医时，凭借医保手册，缴纳3000元的押金即可住院，医药费用可达1万元，如超过1万元，再补交3000元押金。由于医保中心的结算系统未能实现实时传输费用数据，只有等到患者出院时才能计算出参保患者、医保中心各自应负担的费用，月底汇总出院费用报表，并报送所要求的其他资料，医院要收到当月医保患者应由统筹支付的费用往往在2个月之后，有的甚至时间更长。2003年医保中心平均每月未支付统筹基金180万元。2004年3～10月份，我院大额医保费用共计260万元，医保中心至今未付。
1.1.2 定点医院医生与医保中心的矛盾。（1）对病人治疗方案的理解不同。如，参保患者张某，男，81岁，有心脏病、高血压病。因牙疼到口腔科就诊，需拔除2颗坏牙，由门诊医生收治入院，经拔牙治疗10天后出院，费用共计3560元，个人自付1500元，统筹需支付2050元。患者结清自己应负担的1500元费用后出院，医保中心对统筹应支付的2050元全部拒付。理由是拔牙根本不需要住院，并且拔2颗牙为何花那么多费用。医生的理由是：患者年龄大，身体条件又不好，如果出现危险谁来负责？
有的医生甚至建议医保中心制定一个统一的治疗方案，出了问题让参保患者去医保中心解决。这源于医保中心和医生对疾病的认识和实际病例认知的标准不同，并缺乏必要的相互沟通。（2）药品使用原则的不同。医保中心的药品使用原则是升阶梯状用药，即一般应按照从低级到高级、从窄谱到广谱、从单一到联合、从低价到高价的原则。首先使用青霉素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后再使用高效、高价的抗生素。
临床医生的用药按最近几年的惯例是降阶梯状用药，即先使用高档次的抗生素，希望在短时间内把病情控制住。
二者的矛盾源于对疾病治疗的出发点和利益的不同。
另外，医保中心对12种药品限定使用天数。其理由是：对于部分目前疗效不确切或临床使用较滥的药物，应限制使用剂量和时间。
临床医生认为，药品的使用是根据具体的患者、具体的病情，而不是人为地限定一个使用天数，并且有的患者在使用时，不够1个疗程就停下来，没有达到预期的效果。
1.2 定点医院与参保职工的矛盾
1.2.1 对医保政策的理解程度不同。“职工住院医疗费达到起付标准后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。个人负担的比例分别为：在职职工20％，退休人员15％。”参保患者住院时，费用分为6个部分：①全自费项目；②部分自费项目；③起付金；④基本医疗个人自付费用；⑤大额医疗项目个人自付费用；⑥统筹基金支付费用。
参保患者应负担费用=①+②+③+④+⑤
5项费用之和平均占总费用的35％，有的甚至更高。而不是条文中所说的退休职工负担15％，在职职工负担20％。患者往往会认为医院多收了他们的费用，而医院需要做出耐心的解释。
1.2.2 超出医保范围的医疗项目及药品的使用没有及时告知患者。“参保人员自愿享受超范围、超标准医疗服务的，医务人员应予告知，并由患者签字同意，其超出部分统筹基金不予支付。”医生根据病情需要治疗、用药，往往忽略该患者是否为医保患者？该种药品是否为医保用药范围内的药品？等事后发现时，患者意见很大，甚至拒付费用。
1.3 参保职工与医保中心的矛盾
1.3.1 费用支付额度大小。为了妥善解决部分慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，省医保中心规定了15种疾病可作为门诊慢性病，并规定了单病种每月最高费用支付标准。各定点医院不得超出最高支付标准，否则，超出部分统筹基金不予支付，定点医院只有按这个标准严格控制费用总额。慢性病患者，甚至是糖尿病、急性脑血管后遗症、冠心病等病种的患者反应十分强烈，这么点钱买药根本不够用，何况每月在工资中还要支出数百元。
1.3.2 医保药品太少、医保项目范围太窄。在公费医疗体制下，人们形成了一个不良习惯。除了补品，用什么样的药都给予报销，从来没有限制哪一种药不让使用。如今一旦受到限制，一部分患者便认为医保改革没有过去的医疗保障制度优越。从另外一个方面讲，在制定医保药品目录时，医保中心也确实漏掉了一些常用的、基本的药品。例如，维生素K[，1]、钠石灰，都不在医保药品范围之内。
2 对策
2.1 掌握政策，相互沟通
针对第一种矛盾，定点医院和医保中心应相互沟通，对一件事物形成共识，尤其是对医学、疾病的理解和认识。提高各自的工作效率，减少误解[1]。
2.2 加大宣传力度，约束自身
对于第二种矛盾，定点医院应加大宣传力度并扩大宣传面，不仅仅是对患者进行宣传，而且还要加大对医生、护士的宣传力度，使他们认识医保改革在一定程度上关系到医院的发展，宣传医保，不仅仅是让患者了解医保，还要让患者了解医生的辛勤付出[2-3]。
2.3 加强监督，相互信任
人性的弱点之一就是欲望的永远无法满足。随着时间的推移，患者对医保政策的进一步了解，增加慢性病进入医保统筹基金支付项目审批的透明度，患者和医保中心二者之间会建立一种相互信任的关系。当然，任何事物都不会在一朝一夕之间趋于完美。只要面对矛盾，努力去解决矛盾，医保制度改革一定会实现为国家节约卫生资源，充分保障参保职工的合法利益和身体健康的双赢目标[4]。
标签：退休职工医疗保险论文; 个人医疗保险论文; 职工医保论文; 医疗保险基金论文; 社会保险论文; 药品论文; 医保中心论文;