吕强礼 (新疆维吾尔自治区职业病医院骨科 830091)
【摘要】目的 探讨临床应用掌侧入路治疗手法复位失败的桡骨远端骨折的临床效果以及相关恢复的情况。方法 回顾性分析我院骨科2008年3月至2012年12月共计61例病历，桡骨远端粉碎性骨折闭合复位不佳者，采取掌侧切口切开复位斜T及T型钢板内固定治疗。结果 所有病人中手术治疗60例取得了良好的效果，整体优良率达到96.7%。结论 掌侧斜T及T型钢板治疗手法复位失败的桡骨远端骨折，熟练掌握手术方法，绝大多数能获得良好的临床效果。
【关键词】 桡骨远端骨折 钢板 掌侧内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0074-02
桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的1/10～1/6。目前治疗方法包括：手法复位石膏外固定、手法复位夹板外固定、闭合复位外固定架固定、切开复位克氏针内固定、切开复位外固定架固定及切开复位钢板内固定等等。对大多数桡骨远端关节外的简单骨折手法复位石膏外固定可以获得相对满意的疗效，较早而且较好的恢复腕关节功能成为桡骨远端骨折治疗的关键。桡骨远端骨折通过熟练的“拔伸牵引，折顶侧按”闭合整复手法，多数可以使骨折得到良好的复位，恢复正常的解剖关系。但这种解剖关系在骨折愈合过程中能否得到保持、是否会发生再移位，取决于骨折本身的稳定性。而影响骨折稳定性的因素很多，包括受伤的能量以及干骺端粉碎的程度、骨的质量等。严重粉碎的骨折及骨质疏松是目前普通手法治疗的难题，需要根据患者的年龄，工作需要，对关节功能的要求选择合适的治疗手段。但我们发现无论是小夹板还是石膏管型外固定均不可避免的伴随骨量的丢失，并由此引起的复位位置的丢失，从而影响腕关节关节功能，且有部分患者后期出现骨折移位，需手术治疗，而本文探讨掌侧斜T及T型钢板治疗上述复位失败的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男25例，女36例;年龄38-73岁，平均63岁。Frykman分型：Ⅵ型40例，Ⅶ型21例，桡骨轴向短缩平均6mm(3-12 mm)，掌倾角平均-25°，尺倾角平均-10°。高处坠落11例，骑车摔伤4例，平地跌倒46例，外伤至接受手术治疗时间3-18 d，平均9d。
1.2 手术方法 采用臂丛神经麻醉，患者仰卧位，常规术区消毒铺巾，将患肢外展位放置于手术托盘上，自腕横纹下0.5cm，桡侧腕屈肌桡侧向近端纵行切开皮肤及皮下组织，在桡动脉和桡侧腕屈肌之间进入，将桡动脉向桡侧牵开，将桡侧腕屈肌向尺侧牵开，切开其下的旋前方肌，暴露桡骨远端，并完全暴露桡骨远端的关节面，直视下复位桡骨远端，恢复关节面解剖关系后，选择斜T及T型钢板，给予适当的预弯，使之与桡骨远端吻合，术中C臂下透视，复位骨折端以达到解剖复位，掌倾角恢复，桡偏纠正。先将桡骨远端钻孔及钢板螺钉固定，最后固定桡骨近端螺钉。术中对于桡偏明显的骨折，根据情况钻入一枚螺钉或克氏针固定桡骨茎突，根据桡骨远端骨折类型不同，必要时术中植骨，植骨选择人工骨或髂骨取骨，术毕，放置引流皮片或负压引流管，缝合旋前方肌，逐层缝合切口，掌侧石膏托功能位固定4-6周，术后24小时内拔出引流皮片，48小时内拔出负压引流管。
术后，随即开始手指屈伸活动锻炼，拆除石膏后，根据病人情况，逐渐加大腕关节功能锻炼，定期门诊拍片复查，密切随访，待骨折愈合后，根据情况适时取出内固定。
2 结果
61例平均随访的时间13个月(5-36)个月，X线显示骨折完全愈合，根据病人恢复情况，指导功能锻炼，手术后测量，掌倾角平均13°(3-21°)，尺倾角平均25°(22-27°)，桡骨短缩均纠正，无一例正中神经损伤，无一例尺神经损伤，无一例桡神经损伤，无一例桡动脉损伤。按Kienst功能的评分标准，治疗结果：优48例，无疼痛，活动不受限，功能无损，握力正常，伸屈减少14°;良11例，偶尔疼痛，剧烈活动受限，功能接近正常，握力接近正常，伸屈减少14-28°;2例尚可，经常疼痛，活动轻度受限，功能减弱，握力减弱，伸屈减少30-45°，其中治疗结果优占78.7%,治疗结果良占18.0%，治疗结果尚可占3.3%。
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3 讨论
手法复位易被医生掌握，而且方法简单，愈合快，并发症少，无需住院，治疗费用相对较低。但对于C2、C3型粉碎性的桡骨远端骨折，用小夹板或石膏外固定难以维持良好的对位，晚期容易出现桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小，关节面不平整，继发疼痛和关节功能障碍。但手法复位失败，尤其是伴关节内骨折、明显短缩的不稳定骨折如治疗不当往往会导致严重的功能障碍。有研究表明，当桡骨关节面移位超过2 mm时，局部应力将增加27％～51％，同时应力中心大部分转移到尺骨，导致腕关节的位置和运动方式改变，最终影响腕关节的功能。Knirk认为，如果关节面的平整得不到恢复的话，超过91％的病人会发生腕部创伤后骨关节炎，因此移位大于2 mm时有切开复位的指征，而且恢复关节面的平整比单纯恢复掌倾角和尺偏角更为重要。不稳定骨折即便能手法复位，由于内在的不稳定，单纯石膏固定难以维持其稳定性，有再移位的倾向，故近年来采用切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定骨折越来越多。
桡骨远端不稳定骨折治疗方法很多，如外固定支架、克氏针、钢板等，我们认为和其他方法相比，钢板内固定具有如下一些优点：手术操作简单、安全、固定牢固；避免反复整复对软组织的损伤，减少诸多医源性并发症的发生；有利于对累及关节面骨折的解剖复位，降低了患者骨折畸形愈合创伤性关节炎及腕关节活动障碍的发生；骨折断端不作广泛剥离，血运破坏少，有利骨折愈合；可早期行适当主动及被动功能锻炼。斜T及T型钢板固定能够在石膏托外固定辅助下，有效地维持骨折部位解剖关系直至骨折完全愈合。对于侧方骨折片，尤其是尺侧方的桡骨碎片，不可切除，用克氏针或螺钉固定，对于缺损大的骨折用人工骨或髂骨取骨植入，术中不要切除过多的旋前方肌，放置内固定物后应修复旋前方肌。斜T及T型钢板经预弯后能很密切与骨折端吻合，不会影响伸指肌腱的活动。本组有2例发生远端骨折块向掌侧移位，原因是钻孔及拧螺钉时未在掌侧对骨折远端加压固定。使用低速钻孔，应防止钻入过深而损伤腕管内软组织及正中神经，本组无一例的正中神经损伤，也无一例的腕管综合征发生。
手术适应证的选择 Abbaszadegan等认为，桡骨远端压缩或轴向短缩超过4 mm为不稳定骨折。Lafontaine等认为以下几种情况可考虑为不稳定骨折：a)骨折向背侧成角超过20°；b)桡骨背侧干骺端粉碎骨折；c)桡腕关节内骨折；d)合并相关的尺骨骨折；e)患者年龄超过60 岁伴有骨质疏松。Trumble等报告，桡腕关节内骨折片移位1 mm就会导致关节的疼痛及关节僵硬[1]。因此治疗上应力求恢复解剖关系，尤其要恢复关节面的平整。若三角纤维软骨盘破裂嵌入关节间，则应切除，以免影响关节活动，但不可将三角纤维软骨盘全部切除，以免影响腕关节的稳定[2]。下尺桡关节连接处三角纤维软骨和关节间韧带的桡骨碎片应该给予复位固定，以免影响下尺桡关节的稳定[3]。
对于切开复位内固定术，常用的手术切口有两种：掌侧切口可采用经桡侧腕屈肌腱鞘进入，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，暴露其下的旋前方肌，将旋前方肌自桡侧向尺侧剥离，即可暴露骨折和部分下尺桡关节，或可采用尺侧神经血管束与指深屈肌之间的切口，多数主张所有掌侧手术均应行腕管减压，同时避免自掌侧切口探查桡腕关节及下尺桡关节。大多根据桡骨远端移位的方向而定。桡骨远端骨折向掌侧移位的病例，掌侧入路是大家公认的理想的方式。但向背侧移位的骨折，多选择背侧切口。通过阅读文献和临床观察我们认为和掌侧切口相比，采用背侧切口的患者术后肿胀等软组织反应明显，术后功能训练也受到影响。而且如果钢板置于桡骨远端背侧，由于桡骨远端背侧骨面不平整，对钢板预弯塑型的质量要求较高，且伸拇长肌腱斜跨于钢板之上，易导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂。而桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨面较平坦，有利于钢板置放。因桡骨远端掌侧缘作为张力侧，骨皮质破坏较小，复位标志明显；掌侧置放钢板也符合张力侧固定的原则。同时用钢板固定后，可用旋前方肌等软组织覆盖内固定，减少软组织粘连、肌腱炎、肌腱断裂等并发症的发生。
手术并发症的预防 目前文献报道中桡骨骨折手术治疗的并发症主要有切口钉道感染、钢板螺钉进入腕关节腔、螺钉过长、穿透骨皮质、骨折复位不佳、切口选择不当造成神经损伤、拇长伸肌腱断裂和手指僵直等[4]，需术中严格掌握，要熟悉手术入路和局部解剖，制定最佳手术方案。术中仔细分离，避免损伤血管、神经，尽可能保护局部软组织的血供。直视复位后可行克氏针临时固定，常规C型臂X线机下检查复位情况，复位满意后再放置钢板，电钻钻孔后要用测量器反复测量以选择合适长度的螺钉，最佳长度是螺钉超过对侧骨皮质1 mm。对邻近关节处的骨折则应在钻孔后用细克氏针检查骨孔四壁，若四壁均为粗糙面则证实未进入关节腔。术毕要检查腕关节活动度和骨折端的稳定情况，本组61例患者，术后即刻行掌侧石膏托固定，积极行手指及肘、肩关节锻炼，抬高腕部于心脏平面以上，4-6周后拆除石膏，逐渐加强腕关节的功能锻炼，半年后，根据情况适时拆除内固定。
我们认为对于手法复位失败的桡骨远端骨折，严格掌握手术适应症，掌侧斜T及T型钢板治疗合适的病人，绝大多数能获得良好的临床效果。
参考文献
[1].Trumble TE,Schmitt SR,Vedder NB,et al.Factors affecting functional outcome of displaced infraarticular distal radius fractures[J].J Hand Surg,1994,325
[2].陆裕朴实用骨科学[M]北京：人民军医出版社，1991.632
[3].过邦铺坎贝尔骨科手术大全[M]上海：上海翻译出版公司，1991.991
论文作者:吕强礼
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-9
标签：桡骨论文; 远端论文; 关节论文; 切口论文; 钢板论文; 肌腱论文; 螺钉论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;