江西省人民医院 江西南昌 330006
【摘 要】目的：为探索股骨粗隆间骨折PFNA和ALP的更好治疗效果。方法：制定个性化手术治疗方式的选择原则，按原则将病人选择行PFNA或ALP的手术治疗，观察病人术后1月、1年、3年按Harris评分标准疗效情况。结果：60例病人用PFNA手术治疗组28例与用ALP手术治疗组32例病人术后第1月优良例数达100%，其中疗效良的病例ALP组8例，PFNA组5例，但统计上P>0.05无显著性差异；两组1年、3年后疗效情况两组均为优。结论：个性化选择PFNA和ALP治疗股骨粗隆间骨折的方法能增加病人手术治疗效果，能减少病人并发症。
【中图分类号】R657 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0391-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见的创伤类型，随着人口结构老龄化，其发病率也逐年升高。病死率达到10-20%(1) 。股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nailantirotation，PFNA)和股骨近端解剖型锁定钛板(anatomicallocking plate，ALP)都是股骨粗隆骨折的常用治疗方式，但有不少并发症发生率，为进一步提高治疗效果、减少并发症，制定个性化方案，按方案将病人个性化选择PFNA或ALP治疗观察如下：
1 临床资料
1.1 病人个性化选择PFNA或ALP治疗的方案：股骨近端髓腔＜6mm或＞13mm；股骨近端骨皮质＜3mm；难于牵引闭合复位的AO分型A1.1型、A3型；AO分型A2.2型、A2.3型选用ALP方案，其余病人选择PFNA方案。
1.2病例选择情况：将病人按个性化方案分到PFNA组28例其中男18 例，女10 例；年龄45~90 岁。根据AO分型A1.2型4例，A1.3型10例，A2.1型8例，A2.3型6例。合并糖尿病2例、发支气管肺炎、阻塞性肺气肿4例、高血压病7例、冠心病3 例、脑出血或脑血栓病史1 例，贫血4 例，合并两种以上疾病7 例。ALP组32例，其中男20例，女12例；年龄42～88岁。根据AO分型A1.1型5例，A1.2型1例，A1.3型1例，A2.1型2例，A2.2型5例,A2.3型6例，A3.1型5例，A3.2型3例，A3.3型4例。合并糖尿病3例，慢性支气管肺炎、阻塞性肺气肿5 例，高血压病7 例，冠心病6例，贫血5例，合并两种以上疾病8 例。
1.3手术方法：：PFNA组多用全身麻醉，腰部无严重退行性改变者有硬膜外阻滞麻醉。麻醉后患者仰卧于骨科牵引床上，牵引复位后，维持中立位牵引，C臂机透视，了解复位情况，以作进一步复位，直到复位相对满意为止。消毒铺巾。由大粗隆顶点上5—7cm纵切口（依胖瘦决定切口长度，通层切开皮肤皮下组织，分开外展肌层，即可显露大粗隆尖部，于其尖部内侧 开口置导针于髓腔，C臂机透视证实，位置可靠，扩髓插入髓内钉，切皮1.5cm安装套筒，前倾20-30°钻入2.5mm导针，，正侧位透视确认导针位置良好，测量螺旋刀片针长，通常螺旋刀片针长度在股骨头关节面下1cm许，空心钻开路后，锤击螺打入旋钉，安装远端锁定钉及近端锁帽，冲洗切口，逐一逢合。
ALP：麻醉达成后，患者仰卧，取股骨大粗隆项点往远端约10cm切口，逐层切开皮肤皮下，阔筋膜，钝性分离股外侧肌，电刀作大粗隆下贴骨面切开，牵引复位，用2.5mm克氏针临时固定，放入近端锁定板，安装锁定板套筒，前倾约25度钻入3枚2.5cm克氏针，C臂机正位或“4”字位侧位透视，三枚导针均经股骨颈进入到股骨头关节面下1cm许，上端滑动孔加压螺钉，经导针扩孔后拧入三板向股骨头方向7.5cm锁定加压螺钉，完成远端3-4板锁定钉安装，活动髋关节，感觉锁定板稳定可靠，无阻挡感，冲洗手术野逐层逢合。
1.4 PFNA组和ALP组均观察术后1月、1年、3年疗效情况。术后疗效观察标准：Harris评分标准：优：骨折愈合完全，髋关节活动正常，无疼痛感，生活完全自理；良：骨折愈合但髋关节活动度稍有局限大于正常的80％以上且有轻度疼痛感，患肢有<1 cm的缩短，但不影响正常的工作和生活；中：髋关节活动受限伴有中度的疼痛感，同时有11°—25°的髋内翻畸形，影响工作和生活；差：髋关节活动严重受限，重度疼痛感，内固定失败。
1.5 统计学处理：采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用x2 检验
2 结果：
60例病人观察1月、1年、3年后，PFNA与ALP组术后疗效情况见表一、表二、表三。28例PFNA与32例ALP组病人术后第1月优良例数达100%，其中疗效良的病例ALP组8例，PFNA组5例，但统计上P>0.05无显著性差异。两组1年、3年后疗效情况两组均100%为优，无并发症出现。
3 讨论
防旋髓内钉(PFNA)系中轴位固定，接近人体负重力线，力臂缩短，弯距小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零，手术可闭合插钉，符合微创手术原则。PFNA内固定操作方便、切口较小、不易损伤股外侧肌群、不需作骨膜剥离、骨折愈合快、疼痛轻、能较早下地活动，广泛应用。股骨近端解剖锁定钢板近端采用了锁定结构，钉板构成形成一种整体框架结构，能对骨折进行有效支撑，置入的锁定拉力钉之间构成立体三角形，与Ward三角区的应力分布原理相符。钢板近端的“△”字形三维结构固定，稳定性好，可控制旋转与轴向对位，避免螺丝钉的松动，是早期功能锻炼的良好条件。解剖型锁定钢板在抗张、抗压、抗弯、抗剪切等方面具有明显的优势。但比较PFNA手术切口较大、术中出血较多、手术时间较长、骨折愈合时间及术后负重活动时间均较晚（2）。Simmermacher 等报道随访191 例PFN 手术治疗不稳定股骨粗隆间骨折，各种并发症发生率为4.6％（3）有报导PFNA并发症是4.2%，股骨近端解剖锁定钢板并发症是15.6%(4)。Simmermacher等(5)对3 15例不稳定型转子间骨折患者采用PFNA进行治疗，并随访1年。其中出现内固定物相关并发症14.6%。可见不论髓内髓外固定对股骨粗隆间骨折都有较高的并发症发生。本文按照个性化手术选择方法原则进行的60例手术病人中1月疗效达到100%优良，1年和3年疗效观察达到全优，即功能完全恢复，无并发症发生。其主要原因是实行了手术固定方法采用个体化原则，充分发挥了PFNA和ALP的优点，避免了其不足之处。如过大过小骨髓腔，骨质疏松、难以闭合复位的各型股骨粗隆间骨折对髓内固定的不利。同时又让合适髓内固定的病人获得创伤相对小的手术方法，提高了手术治疗的效果，减少了并发症。但本研究病例数不多，尚需进一步扩大应用观察。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，2005：708
[2]杨沛彦,李耀锋,尤元璋.股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较.中华创伤杂志,2013,29(4):330-333.。
[3]Simmermacher .A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail.Int Orthop[J].2002 December;26(6): 365–369
[4]冯金海.三种方法治疗股骨粗隆间骨折疗效比较 中国实用医刊，2014，41（10）:73-75
(5)Simmermaeher RK，Ljungqvist J，Bail H，et a1．The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice：results of amulticentre clinical study．Injury，2008，39(8)：932—939．
通迅作者：
聂祥碧*
论文作者:袁中平,冯子明,付旸,聂祥碧, 通迅作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
标签：股骨论文; 并发症论文; 疗效论文; 病人论文; 手术论文; 近端论文; 切口论文; 《中医学报》2015年8月论文;