李伯友（广东省深圳市龙岗中心医院口腔科 518116）
【摘要】目的 探讨腮腺浅叶部分切除术在腮腺浅叶良性肿瘤治疗中的应用价值。方法 对100例诊断为腮腺浅叶良性肿瘤, 行腮腺肿瘤及浅叶部分切除术, 于肿瘤外5～10 mm 处切除肿瘤及周边正常腺体组织。结果 100例患者术后随访6个月-6年, 未见肿瘤复发，皮下积液4例,暂时性面瘫3例,无永久性面瘫；面部味觉出汗综合征3例。结论 腮腺浅叶部分切除术有缩短手术时间，减少面神经损伤和面部畸形，保存腮腺功能等优点。
【关键词】 腮腺 良性肿瘤 腮腺浅叶部分切除术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0040-02
【Abstract】Objective: To investigate the value of partial superficial parotidectomy in the treatment of parotid benign tumors. Methods: 100 cases of parotid benign tumors were treated by partial superficial parotidectomy, and ectomy field was extended 0.5～1.0 cm from the borderline of tumor. Results: All cases had been followed up for 6 months～6 years, no recurrence occurred. Sialosyrinx was found in 4 cases. Transient facial nerve paralysis was found in 3 patients，Frey's syndrome was in the 3 cases, All of the cases developed local mild hollow malformation in the operation area. Conclusion: The partial superficial parotidectomy had the following advantages: shortening the time of operation, decreasing the injury of facial nerve, avoiding the facial deformity, It is an effective treatment in parotid gland benign tumors .
【Key words】parotid gland；benign tumors; partial superficial parotidectomy
保留面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除术是腮腺浅叶良性肿瘤手术的标准术式，通常需要解剖面神经各分支，将腮腺浅叶连同肿瘤一并切除，并结扎切断腮腺主导管。该术式在降低了腮腺肿瘤复发率的同时，术后常发生面神经损伤、面部味觉出汗综合征及面部凹陷畸形等并发症，同时丧失了一侧腮腺的分泌功能，手术时间也较长。近些年来,腮腺浅叶部分切除术越来越多的应用于腮腺良性肿瘤的治疗[1，2]。作者于2006年6月-2012年12月,采取腮腺浅叶部分切除术治疗100例腮腺浅叶良性肿瘤患者, 取得较好效果，现进行回顾性分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2006年6月-2012年12月我院口腔科共收治100例腮腺肿瘤患者，肿块位于腮腺耳屏前、耳垂前及腮腺下极；术前腮腺Ｂ超、ＣＴ或MRI检查确认肿块质地﹑性质及范围，初步诊断为良性肿瘤并术中冰冻病理切片证实。100例腮腺肿瘤患者临床特征见表1。患者自发现肿瘤到就诊时间1周～4年,平均1.5年，左侧55例,右侧45例。术后经石蜡切片确诊，包括多形性腺瘤65例,Warthin瘤19例,基底细胞腺瘤8例,血管瘤、淋巴管瘤及脂肪瘤各2例，神经鞘瘤及腮腺囊肿各1例。
腮腺肿瘤患者临床特征（表1）
1.2 手术方法；全麻下,常规“S”型切口线,根据肿瘤部位适当调整切口线长度，以充分暴露肿瘤为原则,在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣后,显露肿瘤所在的腮腺区域,在距肿瘤边缘0.5～1.0cm处钝性分离,寻找邻近面神经分支,将肿瘤及邻近腮腺浅叶组织切除除。肿瘤位于耳垂前及腮腺下极者，逆行分离面神经下颌缘支和下颊支，保留腮腺主导管,结扎腮腺残端；肿瘤位于耳屏前者保留上下极腮腺组织，逆行分离面神经上下颊支，必要时分离出颧支，因妨碍肿瘤完整及顺利切除，则不保留腮腺主导管。将皮瓣复位后,伤口放置负压引流管，严密缝合腮腺咬肌筋膜层。术后加压包扎1周并餐前口服阿托品抑制唾液分泌。
1.3 治疗结果：100例患者术后伤口均Ⅰ期愈合,术区皮下积液4例，经穿刺抽液后加压包扎及口服阿托品片后症状消失；3例出现暂时性面瘫,2周～2月内恢复,无永久性面瘫；3例术后出现面部味觉出汗综合征,术区无明显凹陷,90例患者保留了腮腺导管，挤压患侧腮腺,其导管口均有清亮唾液溢出,分泌功能良好。随访6个月～6年未见肿瘤复发。
2 讨论
涎腺肿瘤约80%发生于腮腺,其中80%以上位于腮腺浅叶,绝大部分为良性肿瘤或临界瘤,以多形性腺瘤和Warthin瘤最为常见。病理学研究发现，约1／4的多形性腺瘤有卫星结节和“伪足”的特点[3],因此循包膜剥离的简单剜出术易造成术后复发,复发率高达20%～45%,目前已被废弃[4]。因此解剖和保存面神经的腮腺浅叶切除术已成为腮腺浅叶良性肿瘤手术的标准术式,大大降低了肿瘤术后复发率。但由于结扎腮腺导管,去除大部分腺体组织,导致患侧残留的腺体丧失功能,局部凹陷畸形明显,手术切口线较长,易发生面神经损伤、皮下积液、涎瘘、味觉出汗综合征(Frey综合征)等并发症。邱嘉旋等[5]通过对８0例原发性腮腺多形性腺瘤进行连续病理切片观察，实验结果显示：包膜外浸润及出芽生长的具体扩展范围为0.113～0.221ｍｍ，距瘤体外0.5～1.0ｍｍ腮腺与瘤体ＰＣＮＡ的阳性表达有显著差异，与正常腮腺组织无显著差异。因此腮腺多形性腺瘤瘤外0.5～1.0cｍ的腺体部分切除，可以达到根治的效果。
近年来随着对腮腺肿瘤研究的深入及口腔颌面功能性外科的发展,要求在切除肿瘤的同时,尽可能要求保存器官功能(腮腺的分泌功能)、面部外形对称和减少手术瘢痕,提高患者生命质量。Zhang[6]认为只要腮腺主导管的位置没有妨碍手术操作和肿瘤切除，均应予以保留。本组100例患者中，有90例保留了腮腺主导管，术后1月复查可见导管口有清亮涎液流出,表明患侧腮腺因保留腮腺总导管后均存在不同程度的分泌功能。由于保留了腮腺导管,残留腺体组织正常的分泌、排出系统未出现障碍及手术切除创面相对较小,伤口内出现皮下积液、涎瘘可能性大大降低。
本组病例通过6个月～6年临床观察均未出现复发。腮腺浅叶部分切除术由于手术沿瘤体外安全缘钝性分离,仅需分离邻近面神经分支,减少了面神经损伤的几率,本组有3例出现暂时性面神经麻痹(颊支1例,下颌缘支2例),未出现永久性面神经麻痹。
本组有2例出现术后面部味觉出汗综合征,发生率较低,分析其原因与翻瓣范围小,腮腺组织损伤小,加之有腮腺咬肌筋膜的阻隔使得司分泌的节后副交感神经纤维与支配汗腺分泌的交感神经纤维错位愈合可能性降低。笔者认为:腮腺咬肌筋膜是颈深筋膜的延续,结构致密,坚韧而且厚,广泛覆盖于腮腺表面,对于腮腺良性肿瘤,没有必要牺牲这一重要结构,且对预防味觉出汗综合征有一定的预防作用。腮腺浅叶部分切除术完全不同于循包膜剥离的简单剜出术,它是在正常腮腺组织内切除,该术式不影响手术的彻底性,未增加肿瘤术后复发率,却可以简化手术并保存残留正常腺体的功能,减轻腮腺浅叶切除术后的面部畸形和一定程度上减少术后味觉出汗综合征等并发症的发生。洪育明等[7]应用海奥口腔修复膜，以减少Frey's综合征的发生，该膜为异种脱细胞真皮基质，去除了可诱发宿主免疫排斥反应的细胞成分，保留了细胞外基质真皮支架和基底膜，术中将水化的生物膜敷于腮腺创面，其致密面朝向腮腺一侧，并予缝合固定，可起到隔离屏障的作用，术后无发生排斥反应以及局部和全身不适。
腮腺区域性切除手术其主要优点：①手术创伤小。腮腺浅叶部分切除术仅涉及距肿瘤较近的面神经分支，无需解剖全部的面神经，对面神经暴露及牵拉少，因而对面神经损伤较小。②对于腮腺浅叶部分切除术保留了腮腺导管的病例，残余腮腺在手术后仍能行使功能。③本术式可根据肿瘤的大小及部位灵活设计切口，因此可有效的减少手术创面，缩小手术范围，缩短麻醉和手术时间。
参考文献
[1].李东振, 余卫星, 蔡现良.区域性切除术在腮腺多形腺瘤中的临床应用[J].口腔医学, 2003, 23(2): 92-93.
[2].Witt RL. The significance of margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma [J].Laryngoscope, 2002, 1112 (12):2141-2154.
[3].Stennert E, Guntinas-Lichius O,Klussmann JP,et al. Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series of 100 cases. [J] Laryngoscope,2001,111(2):2195-2200.
[4].马大权.腮腺肿瘤治疗探讨[J].中华口腔医学杂志,2003,38(2): 151-152.
[5].邱嘉旋,朱声荣,黄松等，腮腺多形性腺瘤并腺体区域性切除边界的界定，临床口腔医学杂志，2008，24（1）：30-31.
[6].Zhang SS, Ma1 DQ, Guo CB, et al. Conservation of salivary secretion and facial nerve function in partial superficial parotidectomy. [J] Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2013; 42: 868–873.
[7].洪育明，甘卫刚，梁振源等.腮腺多形性腺瘤187例临床分析，山东大学耳鼻喉眼学报[J]，2011，25（1）：14-16.
论文作者:李伯友
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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