（云南省中医医院脾胃病科 云南 昆明 650021）
【摘要】 功能性胃肠病是消化科常见的一组以胃肠功能障碍为主的全身性疾病，病因涉及多因素，四逆散取自东汉名医张仲景《伤寒杂病论》，原方主治气机阻滞、阳气内郁不能通达四末少阴 “四逆” 症，笔者根据心理失衡在功能性胃肠病的发生中起着重要作用，结合四逆散组方原则，应用疏肝理气、导滞消痞的原则来治疗功能性胃肠病，取得显著疗效，本文对应用经验进行总结。
【关键词】 四逆散；功能性胃肠病；疏肝理气；导滞消痞
【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）25-0307-02
功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是消化科常见的一组以胃肠功能障碍为主的全身性疾病，主要表现有腹痛、腹胀、早饱、恶心、呕吐、腹泻及排便困难等，症状不一，可单独出现，也可多症叠加，其病因繁多，发病机制复杂，可能与社会心理和神经传导、性激素、胃肠激素、NO与及胃肠感觉异常等密切相关[1]，临床治疗存在难度。笔者根据组方原则，治以疏肝理气、导滞消痞，临床中取四逆散原方、合方又或进行加减化裁用于治疗功能性胃肠病，获得显著效果，现将验案介绍如下。
1.胃痞病
刘某，女，53岁，2013年7月就诊。患者3年来每每情志不畅或饮食不节易诱发胃脘痞塞满闷，10天前劳倦后再次出现并加重，经外院胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。刻下见：胃脘痞塞满闷，牵及两胁，餐后加重，纳眠差，大便稀，日一行，排便费力不尽感，小便正常，舌淡，苔薄白，脉细弦。首诊予四逆散和香砂六君汤合方3剂水煎内服，服后复诊胃脘患者痞塞满闷明显减轻，大便成形，仍有排便费力不尽感，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方加入炒莱菔子续服4日后上述症状消失。
按：本例痞满患者由于内伤情志，肝气郁滞不得疏泄，横逆乘脾犯胃，加之饮食失常、劳累过度等损伤脾胃，终致中焦气机紊乱，脾胃升降失常，气机壅滞，胃失和降，受纳不畅，而致脾虚。肝郁脾虚为基本病机，肝郁气滞是本，脾虚为标，虚中夹实，每实而兼虚，治宜标本同治，以疏肝理气、和胃消滞、固本补虚基本治法，四逆散合香砂六君汤就是这一治则治法的体现。和方中加入莱菔子入脾、胃、肺经，能化痞除胀，消食导滞。诸药配伍既能疏肝理气又可健运脾胃、补虚行滞，使得中焦痞满等证尽消。
2.反酸病
角某，男，42岁，2013年7月就诊。患者9月前，患者进食羊肉及饮酒后开始嗳酸腐气，后每每饮食不节间断出现反酸、嗳气，时轻时重，情绪不畅后常伴咽部异物感。1周前饮食不节再发。就诊前外院胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎，食管压力测定提示：UES静息压力增高。刻下见：频繁反酸、嗳气，胸骨后烧灼感，纳眠尚可，大便稀溏，小便调，舌红，苔黄厚腻，脉滑。首诊予四逆散合保和丸服用3剂后感反酸、嗳气，胸骨后烧灼感缓解，偶有咽部异物感，吐之不出，咽之不下，纳眠尚可，大便稀溏，小便频，舌淡红，苔白腻，脉滑，取四逆散和半夏厚朴汤合方服用4剂后咽部好转，续服3剂不适症状痊愈。
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按：本例吐酸患者由于饮食所伤，胃为水谷之海，脾为运化之枢，过食肥甘厚味食积内停脾胃为病，胃气不和、脾胃升降失常而吞酸咦气，脾不健运、痰湿内生。治宜消食化积，理气散结、化痰降逆。先四逆散合保和丸消积导滞、和胃降逆，待食积得除，合半夏厚朴汤，诸药配伍既能行气宽胸又化痰散结、渗湿健脾、和胃降逆，收效显著。
3.腹痛病
杨某，女，60岁。2014年8月就诊。患者高血压多年，1年前开始晨起感腹部刺痛，伴健忘心烦。10天前腹痛加重。经外院腹部B超、消化道造影检查诊断为小肠功能紊乱，刻下见：腹部刺痛，脐周为主，痛牵腰背，夜间出现手足麻木，活动可缓解，倦怠乏力，纳眠差，小便调，大便排便费力，舌暗夹瘀，苔薄白，脉沉涩。取四逆散加黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花14剂内服后诸证缓解。
按：本例腹痛患者久病情志失调，气机郁滞，气为血帅，气滞则血瘀自生，血为气母，血瘀则不能载气行气，气血运行失常，气血亏虚，温煦不足，血脉不畅，不通则痛，治宜疏肝解郁、补气活血、理气化瘀。再取黄芪、当归与川芎、赤芍、桃仁、红花四药配伍，既活血而不伤血，又补气而不留滞，也可防止补气愈盛而血瘀愈增之弊端，补而不滞，瘀血得消，则病得以除。
4.便秘病
周某，女，54岁。2015年1月就诊。患者10多年无诱因前开始出现排便困难， 2～3日一行，严重时需服用导泻药或使用“开塞露”辅助排便。经外院大肠排粪造影检查及结肠传输实验诊断为慢传输型便秘，1月前情绪不佳后加重，服用泻药效果不佳。刻下见：大便4～5日一行，排便费力，便后不尽，伴下腹胀满，纳眠差，小便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。取四逆散加陈皮、青皮、槟榔、厚朴、苦杏仁、火麻仁3剂内服后立感排便通畅，再与5剂内服后2月未在反复。
按：本例患者便秘症状是气机阻滞的一种局部表现，情志失调后加重疾病，治疗不能简单地通腑泻下，而宜理气导滞，再配伍陈皮、青皮、槟榔、厚朴、苦杏仁、火麻仁六药，气机郁滞得解，恢复肝之疏泄，脾之升降、肺之发肃降，清阳得生，浊阴得降,从而恢复大肠的传导功能。
小结
四逆散是东汉名医张仲景著名方药之一，《伤寒杂病论》载“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。”原方原为气机阻滞、阳气内郁不能通达四末少阴病“四逆”而设，经后世医家发展运用，也可将四逆散方证辨治诸多疑难杂病[2]。现代药理技术对四逆散的作用和有效成分进行研究，已经证实[3]四逆散提取物具有增强胃肠动力的作用，还有保肝、抗疲劳、改善神经系统功能、增加心肌收缩力等作用，故现代临床上肝郁气滞，动力失调所引起的胃肠疾病，本方加减投之每每有效。现代研究提出功能性胃肠病的主要是胃肠运动功能异常，心理失衡及应激在该病的发生中起着重要作用，与《伤寒论》认为脾胃病的病机是“肝失疏泄，气机不利，脾升胃降功能失调”的理论不谋而合，有的学者认为肝主疏泄，条畅气机的功能在机体心理应激中起决定性的作用，四逆散通过疏肝解郁、调理气机达到“不治脾胃而脾胃自愈”，再通过对疾病的不同特点和病理变化机理的清楚认识，以及疾病的发展变化、临床证候，兼顾寒热虚实进行辨证加减就能凑效。四逆散方由柴胡、白芍药、枳实、炙甘草四味药物组成，药虽四味，但组方严谨，构思精妙，升降适宜，收散兼备，方中柴胡、芍药相配，疏肝养肝，配伍枳实行气消痞，甘草缓急和中，全方共奏宣散气机，透达郁阳之功。
【参考文献】
[1]陈健,李君曼,李学会.功能性消化不良:胃排空障碍与血浆胃肠激素变化的临床观察[J].中国医刊,1999,34(2):23.
[2]王付.运用四逆散方证的若干问题 [J].中国实验方剂学杂志,2011，17(10):287．
[3]王梦,钱红美,陈玉俊.四逆散提取物对胃溃疡及胃肠功能等作用研究[J].江苏中医药,2003:9:55-57.
论文作者:陈霞,王华宁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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