刘先平 罗岳西 伍燕
（川北医学院第二临床医学院?南充市中心医院妇产科 637000）
摘要 目的 对比腹腔镜下卵巢创面采用双极电凝和缝合止血两种方法引起的卵巢功能改变。方法 选择因单侧卵巢良性囊肿行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的患者80例，随机分为双极电凝组和缝合止血组，各40例。比较两组患者手术前后雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及窦卵泡计数（AFC）的变化及月经改变情况。结果 两组患者术后与术前比较，均出现血清E2和AFC降低，FSH和FSH/LH增高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而LH差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后出现月经异常的双极电凝组有6例(占15%)，缝合组有3例(占7.5%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中，缝合法是保护卵巢功能的较好方式。
关键词 腹腔镜；卵巢囊肿；卵巢功能；止血方法； 双极电凝； 缝合止血
随着腹腔镜手术在妇科的广泛应用，腹腔镜已成为卵巢囊肿剥除首选的手术方式。但是术中处理残留卵巢的方式对卵巢功能的影响尚存争议。如何对正常卵巢组织进行保护，是临床工作者需重视的问题。本文对腹腔镜下分别采用双极电凝和缝合法处理残留卵巢对卵巢功能的影响进行比较分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来自于2009年1月至2012年1月期间南充市中心医院妇产科收治的单侧良性卵巢囊肿患者80例，符合以下条件：（1）育龄期妇女，年龄21～40 岁；（2）既往月经周期规律（25～35 d），经期3～7 天，无不孕病史；（3）术前半年内无性激素类药物治疗史；（4）初次住院手术患者，无输卵管及卵巢手术史；（5）无其他影响卵巢功能的内分泌及全身性疾病史，如多囊卵巢综合征、垂体下丘脑病变等；（6）术前根据病史、妇科检查、B超检查及血清肿瘤标志物癌抗原125 ( CA125) 、甲胎蛋白( AFP) 及癌胚抗原( CEA) 等辅助检查，初步排除恶性或可疑恶性可能，术后标本经病理检查证实为卵巢良性肿瘤（不包括卵泡膜细胞瘤）。将符合纳入标准的80例患者根据处理残留卵巢的方法不同随机分为双极电凝组和缝合组，每组40例。保证两组中各种类型卵巢良性囊肿的比例相近，患者年龄、孕产次、月经情况、囊肿直径等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 腹腔镜手术方法
气管插管静脉全麻后，头低臀高卧位，建立气腹，腹腔镜常规操作。对卵巢囊肿剥离后的创面，双极电凝组将残留卵巢皮质外翻，采用双极（功率均为45 W）电凝出血创面，止血后恢复卵巢形态。缝合组采用3-0薇乔缝线连续缝合卵巢创腔止血。手术剥离后剩余卵巢体积基本为正常卵巢大小。
1.3 卵巢功能的检测
测定所有患者血雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及阴道超声基础窦卵泡计数（AFC）作为判断卵巢功能的指标。分别于术前的月经周期第3天上午7时和术后6个月的月经周期第3天上午7时，抽静脉血测E2、FSH、LH，并通过阴道超声测窦卵泡计数(AFC)。
1.4 对所有患者进行随访，详细了解患者术后月经有无改变。
1.5 统计学方法
所有数据经SPSS 13.0统计软件包处理，计量资料采用?x±s表示，组间比较采用t检验或配对t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果
80例患者均顺利完成手术，无中转开腹，无一例发生邻近脏器损伤。术后6h进食半流质、拔除尿管和下床活动，切口甲级愈合，无一例发生感染及并发症，术后3～5d出院。
2.2 术后两组月经变化情况
术后6个月时随访月经情况：双极电凝组月经异常6例（15%），其中1例经量增多，2例经量减少，1例经期延长，1例周期延长，1例经量减少伴淋漓不尽；缝合止血组月经异常3例（7.5%），其中1例经量增多，1例经量减少，1例周期延长。双极电凝组月经异常例数多。两组月经异常例数差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3 卵巢功能手术前后的变化情况
两组患者术前各指标均无统计学差异（P＞0.05）。两组患者术后与术前比较，E2和AFC均显著下降，FSH、FSH/LH显著升高，差异均有统计学意义(P＜0.05) ，而LH差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后组间比较，E2、FSH、FSH/LH 以及AFC差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
3 讨论
卵巢在女性内分泌及性激素代谢中发挥着重要作用。年轻患者在卵巢功能丧失后除可导致月经改变外，还易引起基础代谢及全身其它系统的异常。尽管腹腔镜卵巢囊肿剥除术的优越性已被临床认可，但术后创面止血的方式还存在一定争议。腹腔镜用于卵巢囊肿剥除术仍会影响卵巢功能，导致卵巢储备功能降低。卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力。卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降，称为卵巢储备功能下降。研究表明，血清基础E2、FSH、FSH/LH及AFC 水平可作为卵巢储备功能的评价指标［1］。
卵巢发挥功能的解剖学基础是卵巢皮质中正常发育的卵泡及出入卵巢门的血管和神经。Hachisuga 等［2］发现，即使容易剥除的囊肿壁也有正常卵巢组织残留，卵巢白体残留发现率为49.2 %，始基卵泡发现率为68.9%。Muzii等［3］的病理研究发现，在与卵巢窝粘连部位，64%的囊肿包膜内发现有卵巢组织；中间部位，54%的囊肿包膜内发现有卵巢组织；卵巢门部位，71%的囊肿包膜内发现有卵巢组织。说明大多数情况下卵巢囊肿剥除都会伴随卵巢组织的丢失。另有研究表明，避免或减轻对卵巢组织的损伤及卵巢动静脉的扭曲所致血供障碍，可使卵巢保持良好的血液循环和内分泌功能［4］。因此，除了腹腔镜下剥除囊肿时尽量保留正常卵巢组织以外，还应在处理残留卵巢时避免损伤卵巢组织及血供。
相关学者［5］认为，使用高频电刀在腹腔镜手术中行止血操作对卵巢近期功能未构成损害。薛艳军等［6］报道双极电凝所造成的卵巢组织热损伤深度为（1.42±0.61）mm，损伤程度与电凝使用功率、作用时间及术者通过电极给予组织的压力有关。张立等［7］认为各种腹腔镜电凝止血均会对卵巢组织造成一定的热损伤。简萍等［8］发现双极电凝法易致卵巢储备功能降低。黎明鸾在研究中发现缝合法与电凝法相比能够更好地保护卵巢功能［9］。
本研究对围手术期卵巢创伤所造成的功能影响进行研究，比较缝合与双极电凝两种止血方式的差异。结果显示，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中采用缝合法和双极电凝处理残留卵巢对卵巢的近期功能均有影响，两组近期均出现卵巢功能损害，特别是电凝。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后采用缝合止血的方法处理残留卵巢时未对残留的卵巢组织构成损伤，是因为良好地保留了残留卵巢的卵泡和皮质血供，最大限度地保护了卵巢功能。缝合止血组患者月经正常者比例大于双极电凝组。双极电凝处理残留卵巢对卵巢功能的影响较大。
但是，虽然缝合法可以避免对卵巢的热损伤，过度缝合却会导致卵巢的血管、神经受损，影响残余卵巢皮质的血供，继而影响其激素分泌和卵泡发育成熟，从而影响了卵巢功能[10]； 或由于炎症、缝线等使卵巢表面形成纤维膜，影响卵泡发育和排卵，从而也影响了卵巢功能[2]。因此，在开展腹腔镜卵巢囊肿手术时，应加强术者基本技能和手术技巧的训练，掌握好镜下缝合技术，在有效止血的同时避免缝合过密而影响卵巢血供。
4 结论
本研究结果提示，无论是双极电凝还是缝合止血，对卵巢的近期功能均产生了一定的影响。但只要掌握好镜下缝合技术，避免过度缝合，多用缝合法处理残留卵巢，减少电凝对卵巢组织的损伤，将更有利于卵巢功能的保护，避免卵巢早衰的发生。
两种止血方式对卵巢功能的远期影响报道甚少。两种止血方式对卵巢的远期功能是否有影响，结论的得出仍需延长观察时间及增加病例数量验证。
【参考文献】
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[10] 蒋利华，姚珍薇，张新华，等.卵巢早衰危险因素的病例对照研究［J］. 重庆医科大学学报，2006，31(3):424.
论文作者:刘先平 罗岳西 伍燕
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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