1 中江县人民医院神经内科 四川德阳 618100；2中江县人民医院急诊科 四川德阳 618100
新型隐球菌性脑炎是由隐球菌属中的新型隐球菌及其变种引起的中枢神经真菌感染，是一种常见的难治性中枢神经系统感染，死亡率和致残率高[1，2]。近年来，由于免疫缺陷性疾病和器官移植病例的增加，以及广泛地或不恰当地应用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂等，使新型隐球菌的颅内感染发病呈上升趋势[2]。患者主要症状可表现为：反复发作并逐渐加重的头痛、呕吐、发热、视力模糊、颅内压增高、意识障碍、脑疝等；头痛以后枕部或全头部持续性胀痛伴发热、呕吐、视力下降为多见，呕吐呈喷射状，发热以不规则中度热为主，可以有后颈部疼痛、眩晕、晕厥、听力下降、失明、失语、精神异常、行走不稳、步态异常、抽搐、麻木感等表现[3，4]。本文我们报道1例仅以头痛为主诉的新型隐球菌性脑炎患者，该患者在门诊反复就诊，以“血管性头痛、脑动脉硬化、颈椎椎间盘突出症”治疗，经多次治疗症状加重而住院，脑脊液培养明确有新型隐球菌生长，从明确诊断到死亡仅4天时间，愈合凶险。现将该病例报道讨论如下。
1、病例资料
患者女，46岁，因“头痛5天”于2018-05-05至2018-05-24多次在我院门诊诊治。症状由患者本人描述：于行走时突发头痛，为枕顶部搏动性疼痛，阵性加重，加重时影响日常生活，大约10分钟后可好转，好转后仍有头昏头胀，伴睡眠障碍，无恶心呕吐，无耳鸣及听力下降，无跌倒及外伤，无意识障碍及大小便失禁，无肢体活动障碍，无心悸乏力，无胸痛胸闷，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无黑便。门诊上查体神情，颈阻阴性，四肢肌力5级。辅查：头颅CT“未见确切异常”，颅内多普勒血流图（TCD）示“右侧大脑前中后动脉血流速度减慢”，颈椎椎间盘CT示“C4-C7骨质增生，C4/C5、C5/C6椎间盘突出”，诊断“血管性头痛、脑动脉硬化，颈椎椎间盘突出症”并口服“颅通定、氟桂利嗪胶囊、复方血栓通胶囊等药物”治疗。经治疗，患者仍有阵性发作头痛，无恶心、呕吐、发热等其他症状。
患者于2018-05-24头痛症状明显加重，门诊收住院。入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压148/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，双下肢无水肿。专科查体：神志清楚，对答切题，定向力正常。视野无缺损，眼睑无下垂，无眼球震颤，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称存在，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，饮水无呛咳，伸舌不偏。四肢肌力5级，肌张力不高。指鼻试验、跟胫膝试验正常。四肢感觉正常。生理反射存在，病理征阴性。初步诊断：1、血管性头痛；2、脑动脉供血不足；3、颈椎骨质增生 椎间盘突出。入院后给予吸氧，罗通定，西比灵，葛根素，脑电治疗等对症处理。入院后当天有呕吐胃内容物且夜间有难以忍受的头痛发作，给予萘普生、罗通定、阿米替林、艾司唑仑等对症处理缓解不明显，当天即安排腰椎穿刺术，术中见脑脊液无色清亮，初压470mmH2O，末压380mmH2O。诊断考虑为头痛待诊：脑炎？加用甘露醇、甘油果糖降颅压等治疗。辅助检查结果：血常规示“中性粒细胞百分比91.5%，血红蛋白浓度97.0g/L，余正常”。电解质示“钾3.33mmol/L，钠133.6mmol/L”。输血前检查、肿瘤标志物、心肌酶、BNP、小便常规、肝功、肾功、血脂、糖化血红蛋白、血凝未见明显异常。脑脊液常规生化及涂片示“无色透明，无凝块，球蛋白定性（潘氏实验）阴性，红细胞计数350×106/L，白细胞数50×106/L，淋巴细胞比例63%，中性粒细胞比例5%，间皮细胞比例22%，氯120.3mmol/L，葡萄糖3.84mmol/L，蛋白0.31g/L。墨汁染色涂片未查见新型隐球菌，涂片未查见抗酸杆菌”。结核抗体阴性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆头颅MRI示“轻微脑白质脱髓鞘改变，空蝶鞍”。头颅MRA及MRV未见明显异常。胸部CT示“双肺散在少许慢性炎症，双侧胸膜增厚，肝脏多发小囊状低密度影，多系囊肿”。加用阿昔洛韦抗病毒治疗。患者于2018-05-25开始出现骶尾部疼痛，烦躁不安、大吼大叫，有精神行为异常。2018-05-26脑脊液培养结果见新型隐球菌生长，确诊为新型隐球菌性脑炎，和患方沟通后将病人当天即转院。患者在四川大学华西医院再次被明确诊断为新型隐球菌性脑炎且经治疗无效于2018-05-30死亡。
2、讨论
新型隐球菌是一种土壤真菌，主要存在于鸽子及其他禽类粪便中或被禽类粪便污染的土壤中，属于条件致病菌，平时可存在于人体体表、口腔和粪便中[5]，它具有嗜中枢性的荚膜结构，可通过细胞旁途径、跨细胞途径等突破血-脑屏障，引起致命性新型隐球菌性脑膜和（或）脑实质感染[2]。新型隐球菌性脑炎是中枢神经系统最为常见的难治性真菌感染，发病隐匿、症状缺乏特异性，极易被误诊[5]。本例患者仅以头痛为明显症状，门诊诊治期间无呕吐、无发热，无脑膜刺激征等，头颅CT未见异常，诊断“血管性头痛”并给予止痛等治疗，这样的诊治在各级医院门诊上是再常见不过的了，如四川省南江县人民医院曾报道的一例新型隐球菌性脑膜炎被多家医院误诊为“血管性头痛”[6]。但该文中病例从初次发作头痛到死亡仅1个月病程而从症状加重住院到死亡也仅仅6天时间，且从该患者的病史及入院后检查分析未发现有免疫功能低下等明显的易感因素。
此案例给我们的经验教训是：对于近期发作的头痛患者，特别有进行性加重的患者和（或）症状不典型的头痛患者，在给予镇静、止痛对症支持治疗无效的情况下，应该高度警惕颅内感染；对于头颅CT检查未见异常的头痛患者，要及时腰穿检查，以排除颅内感染性疾病。目前确诊新型隐球菌的颅内感染主要依靠脑脊液中的病原体检测，检测方法有：（1）细胞涂片染色：墨汁染色为检测新型隐球菌生长常用的方法，但敏感度仅为30％ ～50％[5]。疾病早期涂片结果易导致误诊，需反复多次检查，脑脊液离心沉淀后墨汁染色阳性率可达到85％[7]。其他脑脊液特殊染色方法有：迈-格-姬（MGG）染色、阿利新蓝染色、PAS染色[7]等。（2）病原培养：新型隐球菌培养耗时较长，少数病例培养2～3周才开始生长，常不能满足早期诊断的需要[5]。但本例病人脑脊液培养2天就得到了新型隐球菌生长的结果，这大概与病人病情快速进展及凶险的预后也有相关性。（3）免疫检测：荚膜多糖抗原检测，抗体检测，固相细胞计数（SPC）方法[5，7]（4）聚合酶链反应（PCR）检测核酸等。医生应丰富自己的临床思维，同时医院里应提高检验诊断技术，这样便可提高新型隐球菌颅内感染的早期诊断，早期抗新型隐球菌治疗，减少死亡率和致残率。
参考文献：
[1]刘正印，王贵强，朱利平，等. 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J]. 中华内科杂志，2018（5）：317-323.
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[5]常艳宇，胡学强. 新型隐球菌性脑膜炎和（或）脑炎诊断与治疗[J]. 中国现代神经疾病杂志，2014（8）：676-679.
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[7]刘晓凤，赵钢. 隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗新近展[J]. 陕西医学杂志，2010（04）：492-493.
论文作者:张迎春1,段勇1,杨鉴洲1,何诚成2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月22期
论文发表时间:2018/9/11
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