山东省济南市中医医院 250012
张锡纯，字寿甫，河北盐山县人，清末民国初年名医，为中西医汇通学派代表医家之一。其临证数十年，经验丰富，疗效卓著。对临证所创得心应手疗效显著之方，详加记述，阐明方义，附加验案，著成《医学衷中参西录》5篇29卷。张氏对《伤寒论》倍加推崇，具悉本源，阐幽发微，精思极论，尽其理义，并将其对《伤寒论》的研究单列专篇，做专题论述，以期为后世研究《伤寒论》者提供指导。兹就其治伤寒之学之特色，浅析于后。
一、以方类证，研究《伤寒论》
关于《伤寒论》辨证论治的研究，主要有以方类证，按法类证、分经审证三种方法。孙思邈在六经分类条文的基础上，采取突出主方，以方类证的办法整理《伤寒论》，其后清代治伤寒大家柯琴、徐灵胎更是提出“随证立方，与《伤寒论》中‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’的治疗原则是一致的”的思想。张氏对于《伤寒论》的研究，即采用以方类证的研究方法。张氏对《伤寒论》397条进行了以方类证的综合归纳，系统全面的论述了47方证，每个方证皆以原文、方药、引用其它注家观点、按语、医案等顺序排列。在这种以六经为纲、以方证为目的研究方法和思路的指导下，系统地阐述了《伤寒论》辨证施治精神的精髓和真谛，对后世伤寒学派、经方学派的发展具有一定的影响，对掌握《伤寒论》的学习方法颇具指导意义。
二、理论上，师古而不泥古，独具创新
（一）探幽发微，诠释仲景经旨
张氏论述《伤寒论》，多以《内经》为法，并注重引经据典，诠释仲景经旨。其在《六经总论》篇中指出：“伤寒治法以六经分篇，然手足各有六经，实则十二经也。手足之经既有十二，而《伤寒论》但分为六经者何也？按：《内经》之论十二经也，凡言手经则必明言其为手经、足经者皆系足经，至言手经则必明言 其为手某经。《伤寒论》以六经分篇，此遵《内经》定例，寓手经于足经中也。彼解《伤寒论》者，谓其所言六经皆系足经，是尤未明仲景著伤寒之深意也。”
张氏对于《伤寒论》的研究从不人云亦云，其很多观点都是理论和实践结合的产物。而对于上述四症不并见者，后世医家用之皆畏首畏尾，尤其是温病学派吴鞠通在其《温病条辨》中列禁用白虎汤之四条。后世很多医家奉之为金科玉律，对于白虎汤的使用更是慎之又慎。张氏通过长期的临证实践，指出“阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人中不过一二人”，而吴氏之所以对白虎汤设如此禁忌，皆因其“未知石膏之性也”。张氏结合《本经》、《别录》对于石膏的记载，认为石膏性微寒，可解肌发汗，无论汗出与否皆可应用；且渴者可加人参为白虎加人参汤以补气生津止渴。张氏纠正了后世对仲景经旨的误解，使后学可以更好的理解仲景原义。
张氏研究《伤寒论》时，在不改变仲景经旨的基础上，提出了很多有助于更好理解《伤寒论》原文的方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于三承气汤，医家常以痞、满、燥、实之轻重来区别之。认为痞满甚者与小承气汤，燥实甚者与调胃承气汤，四者俱甚者与大承气汤。而张锡纯则从病变部位上来区分三承气汤证。认为大承气汤证乃邪热内迫大肠，使肠中燥屎内结而成，故其症以“绕脐痛”为主。而小承气汤证则病在小肠而连及于胃，系胃气不降，小肠气结而成，故症见“腹大满不通”。而调胃承气汤证则病位在胃，乃胃中郁热炽盛，灼伤津液之证，故症见“蒸蒸发热而汗出不解”及“不吐不下，心烦”。这种区分方法不仅简单明了，紧扣病机，而且更符合仲景原义，可以很好的指导临床。
（二）穷究医理，阐发仲景未发
张氏论述医理多尊《内经》，对仲景的思想多有发挥。其根据《灵枢·五味》 “谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，名曰气海”的描述，及对《内经》、《金匮》、《医门法律》的研读，结合临证体验，创造性的提出大气理论，认为此气“能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”，并创制升陷汤以治疗之。张氏将大气理论运用到对《伤寒论》的研究中，不仅在理论上有所创新，而且可以取得良好的治疗效果。张氏认为“桂枝汤所主之证，乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫之保护，是以易于出汗。”而之所以卫气虚弱，“皆因大气虚损”，无法补充、固护营卫之气，故在应用桂枝汤时，恒加黄芪以补胸中大气。再如麻黄汤证之喘，世皆谓其作喘者，因手太阴肺经与卫共主皮毛，寒气由皮毛入肺，闭其肺中气管，是以不纳气而喘。张氏深究其作喘之由，认为人之胸中亦太阳之部位，“其中所积之大气，原与周身卫气息息相通，卫气既为外寒所束，则大气内郁，必膨胀而上逆冲肺，挟痰涎凝滞郁肺窍，此又喘之所由来也。”
对于仲景未列之方，张氏亦详细推敲，补其未发。《伤寒论》书中列太阳中风、太阳伤寒、太阳温病三大提纲于篇首，且制桂枝汤、麻黄汤以分别治疗中风证和伤寒证，独不列治疗温病之方。世人皆谓《伤寒论》为论治狭义伤寒，即外感风寒的专书，对于温病的内容论述较少，故未列治疗太阳温病之方。然张氏通过比较麻杏甘石汤证条文及温病提纲，认为“麻杏甘石汤不仅为救温病误治之方，实为治疗温病初得之主方。”
三、选方用药上，化裁有法，贵在变通
张氏处方用药多尊仲圣方意，但认为“轩歧、仲景之书，大经大法固已灿然，然辗转传写，错讹不鲜，且时代变迁，人之禀赋各异，故药之凉热，方之配合，均宜准古为今，权其轻重缓峻，察天时人事之迭变，为之变通改正。”故其在《伤寒论》原方的基础上，通过加减化裁，创制新方，以期达到更好的临床疗效。小青龙汤为治外感痰喘之主方，“遇有愈而复发，再服原方不效者，或服小青龙汤一两剂即愈者，继服自拟从龙汤一剂，必不再发。”从龙汤重用龙骨、牡蛎收敛正气而不敛邪气，最宜用于小青龙汤后，故名从龙汤。仲景治热实结胸证有大、小陷胸汤及大陷胸丸三方。因其方中有甘遂等峻猛之品而使人畏其方不敢用，病人也不敢轻服。为适时俗，张氏变通其方，取大陷胸汤之芒硝、小陷胸汤之瓜蒌实，旋复代赭汤之赭石，加苏子为下行之向导而成荡胸汤以代陷胸诸方。
综上所述，张氏治伤寒之学，推崇仲景学说，阐发经旨要义，以方类证，师古而不泥古，勇于创新，运用经方，重在灵活变通，为后学研究、学习、运用经方，提高临床疗效，具有指导意义。
论文作者:焦健
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/11
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