杨米洋 张宁宁 杨清*
中国医科大学附属盛京医院妇产科 110004
摘要：目的：分析与宫腔粘连相关的高危因素。方法：检索我院2013年6月到2016年6月在我医院妇科病房以宫腔粘连为主诊断儿收入院的患者作为研究对象，共计315例，分类统计相关病史、及高危因素。结果：因妊娠相关疾病而进行宫腔手术，可以认为是宫腔粘连的主要高危因素。结论：从预防角度看，建议尽量减少不必要的妊娠，尽量避免不必要的人流等宫腔操作，从另外一个角度看，科学避孕是非常重要的。
关键词：宫腔粘连；高危因素；预防
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA），是因其他破坏因素引起子宫内膜基底层损伤，间接导致的子宫内膜部分甚至全部粘连的疾病，宫腔粘连，又称Asherman综合征。宫腔粘连的临床表现有多种，其中主要为月经相关的痛经、月经减少、闭经，以及妊娠相关的流产、反复流产、甚至不孕。我国IUA的发病率呈逐年上升趋势，据文献报道在有宫腔操作的患者中，其发病率为7.7%-30.2%。目前国内外公开发表的绝大多数文献中，普遍认为因妊娠相关的宫腔手术操作是宫腔粘连的首要病因[1-2]，严重影响广大女性的生育能力。目前宫腔粘连的研究热点方向主要为以下几个方面，1、寻求积极有效的预防措施，主要集中在宫腔手术术中术后使用的辅助卫材方面，2、已经确诊宫腔粘连后，行宫腔镜分离粘连后的辅助卫材治疗以及后续的随访安排。本文主要探讨宫腔粘连发生的高危因素，以及由此提出预防建议，为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源：
回顾性分析我院妇科病房住院治疗的宫腔粘连病例，时间段为2013年6月起，至2016年6月止，剔除不合格病例后，总共315例，其中重度60例，中度178例，轻度77例。病因类型包括与妊娠相关的病因（人流术、引产术，宫内残留或葡萄胎清宫术、胎盘植入），以及非妊娠相关的病因，包括宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP），或者宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM），以因内膜增厚而进行的诊刮术。
排除标准：1病史记录及手术记录不详，无法提取有效信息者，2宫腔粘连二次住院手术者，不列入统计范围，仅将第一次信息列入统计。
1.2 分类标准
宫腔粘连的分类标准较多，目前仍无一种标准能够全面描述宫腔粘连的所有细节，综合考虑简单宜行且相对全面。出于简单宜行角度考虑，1978年学界提出了March分类标准，将宫腔粘连可分为3度，目前此分类标准受到了相对普遍的采用[3]。为了弥补March标准在临床症状方面的缺陷，在1988年，美国生育协会将将月经的情况添加进分类标准中，提出一种新的宫腔粘连分类标准，将粘连范围，粘连性质，以及月经的相应情况，分别赋分，最后统计得分，进行分类。考虑到月经受多种因素影响，可能因月经的评分影响到粘连本身的评估，且本研究仅针对宫腔粘连本身，故没有采用此种标准[4-5]。
March标准如下：
轻度宫腔粘连：粘连带纤细或者菲薄，累及宫腔范围小于1/4，宫腔上段部分和双侧的输卵管开口处病变轻微或者清晰可见无病灶。
中度宫腔粘连：有粘连带，但是无宫壁受累粘贴，累及宫腔范围大于1/4，但小于3/4，宫腔上段部分和双侧输卵管开口部分闭锁。
重度粘连：宫壁受累粘贴，或粘连带肥厚，累及宫腔范围大于3/4，宫腔上段和双侧输卵管开口闭锁。
1.3 方法
查阅病志，记录本研究需要的信息点，比如年龄、既往宫腔手术操作史、既往宫腔操作次数、前次宫腔操作与粘连分离术间隔时间，以及术后月经改变的情况、病程。查阅术前宫腔镜检查及仔细分析手术记录，采集宫腔粘连累及宫腔范围、粘连类型、粘连的性质等情况，并分类统计结果，SPSS17计算。
2 结果及结论
患者的发病年龄，如表1-1，x2=20.159，自由度4，P<0.05，年龄分组差别有意义。统计结果表明性成熟期，19-40岁的年龄段为高发，主要考虑该年龄段处于性活跃期，意外妊娠发生的较多，因此妊娠相关的宫腔手术相对较多，导致宫腔粘连的发生。当然也有部分病例是由于息肉、异常出血、内膜增厚、内膜病变术后复查等诸多原因进行的宫腔手术。同时，此年龄段也为其他妇科疾病的相对高发期。
表1-1 发病年龄分组
3 讨论
近年来，由于社会因素导致的计划外妊娠的增多，人工流产率也随之增加，以及随着妇科内膜病变的增多，妇科原因导致的宫腔手术也随之增加，因此宫腔粘连的发生率也在逐年增加，并且由于生育年龄的逐步延后，很多妇女在生育之前既有数次宫腔操作，这里面包括人流，清宫，因内膜病变、内膜息肉行宫腔手术操作的也越来越多。以上情况导致宫腔粘连的发病率呈上升趋势，且很大一部分患者在生育前即行过多次宫腔手术操作，并且因此出现宫腔粘连，有确切的要求生育的治疗需求，治疗愿望较为强烈，临床工作中迫切需要解决这个问题[9-12]。
在常规的一般性的门诊宫腔镜检查中，不同文献报道大约有2%-9.1%的病例存在一定程度的宫腔粘连。如果将由于不孕进行宫腔镜检查的病例筛选出来再行统计，其发病率则最高达7.8%-20%。浏览已发表的多数文献，在确诊的宫腔粘连中，重度宫腔粘连的比例最低为14%，最高的报道为29%。在宫腔粘连的修复手术术后，再次发生粘连的，最低的为20%，最高的则高达63%。由此我们发现，宫腔粘连，一方面其病程长，治疗花费大，患者负担较重，另一方面，术后复发率较高，影响生育，患者心理负担较重，对身心健康和家庭关系有着较大的影响。由此，对宫腔粘连尤其是重度宫腔粘连的预防就显得尤为重要，相对而言，能够更好的临床效果。
通过对入组的数据进行统计分析，宫腔粘连有以下几项密切相关的因素：第一、宫腔手术操作的次数，通过数据的分析可以看出，其与宫腔粘连的发生可以近似的认为是正相关的关系，第二、末次宫腔操作到手术切开修复宫腔粘连的时间间隔，也可以近似的认为与宫腔粘连的程度呈负相关，第三、因引产后残留导致的后续清宫术，和宫腔粘连的发生相关性较大，可以考虑为一个独立的高危因素。
临床实践中发现妊娠期的宫腔手术操作对内膜的损伤相对较大，更容易引起宫腔粘连。近来国外有报道，在一项关于宫腔粘连的多中心分析中，在其报道中得出的结论是刮宫术是引起宫腔粘连的第一致病因素，其部分中心的数据高达75%的病例是由刮宫引起的。另有一项研究，在近2000例的宫腔粘连中，发现在人工或自然流产后，再行清宫的病例中，其宫腔粘连占到整体数据的2/3以上，并且认为妊娠期的内膜更加脆弱，受到损伤后修复困难，更容易导致宫腔粘连[13]。
一项对产后胎盘残留的进行的研究中，其宫腔粘连的发生率则高达40％以上，其他相关的研究表明，产后进行宫腔操作的患者，其中20%-40%的病例发生了宫腔粘连[14]。
处理胎盘残留的手段和处理的时间，与宫腔粘连的严重程度和发生率有一定的线性关系。目前研究数据表明，产后立即手取胎盘，其粘连发生率仅仅有2％，然而，在产后24 h内清宫者，发病率则上升到约24％，其中5％为重度粘连，而在产后24 h后清宫者，其粘连发生率高达40％，重度粘连的比例上升到18%，产后2到4周进行处理的，官腔粘连的发生率最高，重度宫腔粘连的发生率也最高[15]。
综合本研究统计，宫腔粘连的高危因素的调查可见妊娠相关导致的宫腔操作是宫腔粘连的主要高危因素，尤其反复多次的宫腔操作，由于宫腔粘连目前尚无高效的治疗方法，预防就显得更为重要，应该针对病因进行预防，尤其是尚未生育的患者，应该针对这些人群进行避孕教育，尽量减少不必要的人流等宫腔操作。
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论文作者:杨米洋,张宁宁,杨清*
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/11
标签：宫腔论文; 手术论文; 操作论文; 因素论文; 内膜论文; 病例论文; 标准论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;