闵亚丽 陈松 芶碧珍 晏晓英 于黔
【摘 要】 目的 了解维持性血液透析患者矿物质及骨代谢异常（CKD-MBD）控制情况，并分析不同年龄组患者CKD-MBD的不同。方法 选我院血液净化中心维持性血液透析>3月的276例患者，分别检测其透析前血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D（25(OH)D）水平。结果 各年龄组血钙无差别；血磷20组高于40-59岁组及60岁以上组；ALP及25(OH)D组各组间无显著差异；iPTH20-39岁组显著高于40-59岁组及60岁以上组。 结论 多数维持性血液透析患者矿物质及骨代谢控制不佳，达标率较低，其中20-39岁青年患者血磷及iPTH水平明显高于40岁以上中老年患者，提示其血磷控制差，主要为高转运肾性骨病。
【关键词】 血液透析； 矿物质及骨异常； 继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，还与其死亡率增加密切相关。与发达国家相比，我国CKD-MBD诊断及防治工作都比较滞后，对该病的认知率、治疗率和达标率也比较低。我们在本研究中选取我院维持性血液患者276例，分析各项指标达标率及不同年龄组CKD-MBD情况，比较各年龄组患者的差异。为进一步分析并防治维持性血透患者CKD-MBD提供理论依据。
资料和方法
1．研究对象 选择2015年1月到9月在我院血液净化中心维持性血液透析治疗>3个月的成人患者276例，男性168例，女性108例。其中20-39岁53人，40-59岁118人，60及60岁以上105人。原发病为慢性肾小球肾炎67例，高血
作者单位：贵阳市第一人民医院肾内科 贵阳贵州 550002
压肾损害56例，糖尿病肾病95例，痛风性肾病16例，多囊肾5例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病3例，其他及原因不明31例。
2．HD方案 MHD2次/周，HDF 1次/周，4h/次，透析液钙浓度1.5mmol/L,费森尤斯FX80透析器，血流量200-300ml/min,透析液流量500ml/min。
3．方法 于透析前清晨空腹状态下采取患者静脉血3ml,分别送我院检验室检测血钙、磷、iPTH、ALP、25(OH)D，血钙均为校正钙，按K/DOQI推荐公式计算。
4．统计学方法 所有指标均用均数±标准差表示，采用SPSS13.0统计软件处理，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，相差性分析采用简单相关，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1．不同年龄组维持性血透患者生化指标比较：各年龄组血钙、钙磷乘积、25(OH)D无差别；血磷、iPTH、 ALP 20-39岁组高于40-59及60岁以上组。见表一：
2．iPTH与ALP、25(OH)D相关性评估：iPTH与ALP呈正相关关系（r=0.603,P<0.05）,与25(OH)D无相关关系。
讨 论
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症之一，诊断依据主要包括实验室生化指标（血清钙、磷、、iPTH、ALP、25(OH)D等）的异常、骨骼的异常、对血管或其他软组织钙化的评估等。我国关于MHD患者骨活检的研究证明，包括iPTH水平在内的一些生化指标，不能准确推测骨病的病理类型，因此骨活检仍是诊断CKD-MBD的金标准[1]，但由于临床实际操作困难，不能以骨活检作为常规检查，骨的评价存在较大的困难。因此目前多数医院将iPTH作为诊断肾性骨病的主要方法。
美国K/DOQI指南将iPTH作为高转运骨病和低转运骨病的预测指标，过高或过低的iPTH均对骨骼存在不利影响，可导致骨折风险增加，也使死亡风险增加[2]。研究表明，CKD患者长期高磷血症是引发CKD-MBD的始动因素，也是透析患者死亡的独立危险因素[3-4]。而高钙及低钙均会增加心血管患者的全因死亡风险。CKD5期患者的iPTH目标值是150-300pg/ml,血钙目标值2.10-2.50mmol/L,血磷目标值1.13-1.78mmol/L。我们的分析研究发现我中心仅有30.56%维持性血透患者iPTH达到此范围，血钙62.42%达标，血磷46.85%达标。其中20-39岁青年维持性血透患者血磷水平明显高于40-59岁及60岁以上中老年患者，可能与青年患者依从性较差，饮食量较大、饮食中摄入过多含磷食物以及青年组患者多数甲状旁腺激素水平增高，继发性甲状旁腺功能亢进，应用骨化三醇治疗也促进了胃肠道对磷的吸收有关。20-39岁青年维持性血透患者iPTH显著高于40岁以上中老年患者，提示其主要为高转运肾性骨病。原因可能为青年组患者血磷增高，可通过稳定甲状旁腺素mRNA和促进信号转导增加甲状旁腺素分泌，并可直接刺激甲状旁腺细胞增生[5]。血清碱性磷酸酶升高可能是CKD5D期患者死亡风险增加的独立危险因素，我们的研究也发现碱性磷酸酶 20-39岁组高于40-59及60岁以上组且与iPTH为正相关关系，可以与iPTH共同评估患者的骨转化类型及骨病严重程度。我中心约71.6%患者25（OH）D不足，而低25（OH）D水平与死亡率升高相关。
综上所述，CKD-MBD是维持性血透患者很常见的并发症，发生率极高，我中心在CKD-MBD并发症的控制上尚有很大不足，达标率较低。在以后的临床工作中需提高认识、及时诊治，提高患者生存时间及生存质量。
参考文献
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[2]Danese MD,Kim J,Doan QV,et al.PTH and the risks for hip,vertebral,and pelvic fractures among patients on dialysis.Am J Kidney Dis,2006,47(1):149-156。
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[4]Adeney KL,Siscovick DS,Ix JH,et al.Association of serum phosphate with vascular and valscular and valvular calcification in moderate CKD.J Am Soc Nephrol,2009,20(2)；381-387.
[5]Moallem E,Kilav R,Silver J,et al.RNA-Protein binding and post-transcriptional regulation of parathyroid hormone gene expression by calcium and phosphate.J Biol Chem,1998,273:5253- 5259.
论文作者:闵亚丽,陈松,芶碧珍,晏晓英,于黔
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
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