我国公立医院主要改革模式评价，本文主要内容关键词为：评价论文,模式论文,我国论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、通过Preker-Harding模型看我国公立医院治理存在的问题
2003年世界银行经济学家Alexander S.Preker和April Harding在对各国的公立医院改革进行分析时创立了Preker-Harding模型[1]：横轴是医院4种不同的组织结构，分别是政府直接管理的预算制(Budgetary)医院、自主化(Autonomous)医院、法人化(Corporatized)医院及私有化(Privatized)医院；纵轴是5个不同的改革维度，分别是决策权(Decision rights)、剩余索取权(Residual claimant)、市场风险(Market exposure)、问责机制(Accountability)及社会功能(Social function)。5个改革维度是衡量公立医院行为和绩效的关键因素，通过观察这5个维度的变化，可以判断公立医院处于哪种组织结构。根据框架分析，基于各国国情，不同国家在5个改革维度上会分别发生不同的变化，从而形成了不同的公立医院组织结构。
就目前我国公立医院的组织结构来看，很难清晰界定属于哪类组织结构。综合分析起来，可以说我国的公立医院同时兼有自主化和法人化医院的特征，在某些方面又具有部分私有化和政府预算制医院的特点(见附图)，表现为在5个改革维度上放权政策不匹配。
(一)决策权
指公立医院管理和运行的决策权，包括资本运作、人事管理、薪酬制定、资产处置、基础建设、物资采购、业务流程及财务管理等方面的决定权。从最左边的直接预算制医院到最右边的私有化医院，自主决策权被逐渐下放到医院管理层。我国的公立医院在这方面既有法人化的特征，也有政府预算制医院的特征。比如：医院实际上可以自主决定是否进入资本市场进行投融资，也可以进行大规模基础建设和购置昂贵医疗设备。政府在这方面丧失了控制权，使医院的规模急速扩张，产生了一定的不良后果。相反，人力资源管理的权力却掌握在政府手里，使医院的日常运营日趋僵化，冗员过多，不能及时对患者的需求和医院发展的需要做出反应。在决策权下放的维度上处于自主化和法人化之间(见附图)。
(二)剩余索取权
指公立医院管理层对医院收支结余支配权的大小。例如，政府预算制医院不能保留收支盈余，必须把结余资金上交政府。又如，香港医院管理局是依公法建立的法人机构，香港公立医院与医院管理局的关系为自主化，医管局规定医院可以留用收支盈余的5％，但不能流入个人腰包。而新加坡的法人化医院可以留用盈余并享有对这部分资金的支配权。计划经济时期，我国公立医院是政府差额预算管理单位并实行收支两条线管理；改革开放后，为激励公立医院提高服务效率，政策规定允许公立医院对收支结余有一定程度支配权，其中60％用于医院发展，40％用于职工分配，以解决医务人员固定工资较低的问题。但这种方式事实上使职工群体参与了对医院结余的分红，从这方面看，我国公立医院已超出了法人化的范围，具有职工部分持股医院的特点，某些公立医院改制甚至走上了股份制的道路。在剩余索取权的维度上处于法人化和私有化之间(见附图)。
(三)市场开放度
指公立医院依赖市场竞争来提供服务从而获取收入的程度。预算制医院的市场开放度基本为零，因为其日常开支(工资、运营费用等)全部依靠政府的财政拨款。我国公立医院的市场开放度较高，目前绝大部分收入依靠医疗服务和药品销售，财政投入只占10％左右(《中国卫生年度报告2009》，卫生部)。在市场开放度的维度上处于法人化的右端(见附图)。
(四)问责制
指公立医院对既定目标的完成、规章制度的遵守和医疗服务质量的确保等需要承担的责任。权利意味着责任，权利越大，责任越大。预算制医院几乎没有自主决定权，所以需要承担的责任也很少，其责任是通过层级的行政主体来承担的。而私有化医院则相反，政府通过合约对其监管，医院的所有者或者法人承担相应的责任。说到底问责机制是一个谁来问责、向谁负责的问题。在这一维度，很难将我国的公立医院界定为哪个类型的组织。政府和医院之间既没有合约以规定双方的权责，同时政府对医院的目标、监督标准、向谁负责等方面也没有明确的界定。我国公立医院的问责机制看似是直接管理的模式，但实际上，各级政府往往没有真正承担应有的责任，形成了责任真空。可以说，我国目前公立医院的问责机制缺失。在问责制的维度上处于预算制和自主化之间，并显得模糊(见附图)。
(五)社会功能
社会功能指医院是否应向穷人、无保险居民及弱势人群提供医疗服务，同时，在面对重大灾难和公共卫生事件时，医院应承担的责任。预算制医院作为政府直属的单位理应履行这些公共职能，对此政府没有明确规定也没有相应的资金支持。这个维度越靠附图的右侧，政府就越需要明确医院应承担哪些公共职责，并为此提供资金支持。我国的公立医院承担了医疗卫生领域大量的社会功能，但没有得到相应的资金支持，使医院必须通过医疗服务收入来弥补损失。某种程度上，有可能造成公立医院过度提供服务和销售药品。在社会功能的维度上仍处于预算制管理的状态(见附图)。
从上述分析可以看出，在国家经济体制市场化改革和财政体制分权化改革的背景下，我国对公立医院管理者采取了放权和激励的改革措施，提高了公立医院的效率，并改善了员工的待遇，但也带来了一系列问题。其中，我国公立医院治理的最大问题就是各个改革维度同医院的组织形式和目标不匹配。该放权的没有放权，不该放权的下放过度，该明确的社会公益性责任没有明确，同时对承担的社会公益性责任没有给予应有的资金支持，使公立医院的公益性受损，创收冲动加剧。面对公立医院现存的各种问题，各地进行了多种形式的公立医院改革探索。
注：椭圆形表示我国公立医院治理现状所处的位置。
附图 我国公立医院治理现状
二、被调研的公立医院治理改革模式分类
国内公立医院管理体制改革主要有上海、无锡、潍坊、成都市武侯区人民医院、浙江省东阳市人民医院等模式①，初步可分为三个类型。
(一)公立医院自主化
潍坊和成都武侯的公立医院改革仍是在医院自主化改革的范围内，但两个地区实行了不同的医院管理体制。
潍坊市的公立医院管理机构与上海、无锡不同，是由设在卫生局内部、与卫生局规划财务部门合一的总会计师管理办公室行使出资人责任，对公立医院进行监管、考核和问责。
成都市武侯区卫生局通过代表政府公开招聘院长的形式，使卫生局实质上集中了政府对公立医院的所有者责权，并同时以契约形式将部分所有者权力委托给公立医院院长。这一公立医院自主化模式解决了政府对公立医院多委托人关系和院长责权利不对等的问题，并为卫生局综合多个办医目标对医院院长进行绩效评价提供了良好的基础。
(二)公立医院管理机构法人化
上海和无锡成立了独立于卫生部门的公立医院管理机构，作为事业单位法人对所属公立医院行使出资人责任，包括对公立医院加强预算管理、人事管理、对外投资管理、经营性资产管理、国有资产审计管理、医院绩效评估等。通过统一所有者职能，理清出资人与经营管理者的关系，医院管理中心加强了对公立医院的管理问责，使政府原来对公立医院的行政化管理逐步向法人化治理转化。
上海申康医院发展中心设立了由政府各个部门组成的董事会，由市政府秘书长(后改为卫生局局长)任董事长。同时，中心本身具有类似于集团公司总部的功能，与下属医院之间是所有权和经营权两权分离的关系，但各个医院自身又与不同的区属医院形成松散的集团化运作关系。这一特点与上海市级医院规模很大有关。
无锡医院管理中心则是对下属医院进行专科发展规划，并在政府投入、国际合作上根据规划进行重点倾斜和调控。可见，无锡医院管理中心的地位比较强势，医院不仅不具有独立法人地位，而且弱化了改革以来公立医院形成的经营功能。
(三)公立医院法人化
浙江省东阳市人民医院采取了非营利性机构的法人治理结构。由于捐资人不以营利为目的，追求的是公益性目标，故其董事会由捐资方、政府部门代表、社会公益人士组成，根据医院的公益性目标要求进行医院运营的协商决策。
在非营利组织的制度框架下，东阳市人民医院建立了董事会领导下的院长负责制。在董事会和院务会之间设立医院发展委员会帮助董事会进行发展决策咨询，设立审计委员会帮助董事会对医院的经营管理进行内部审计监督。东阳市人民医院的法人治理结构对医院的人事管理权和经营管理权进行了合理分权管理并形成了制衡机制，其制度安排对推进公立医院法人治理结构改革有制度创新意义。
三、被调研的公立医院改革模式评价
对被调研公立医院的治理模式各个方面评价总结如下(见附表)。
(一)组织变革
在五个调研对象中，上海和无锡模式的改革重点是公立医院的外部治理结构；潍坊模式侧重于公立医院外部管理机制改革；成都武侯模式和浙江东阳模式则侧重于改革政府和公立医院之间的关系，尤其浙江东阳模式对公立医院内部治理结构的完善也做出了很多努力。
潍坊模式没有进行管理体制的改变，甚至对卫生局内部的医院管理职能部门也没有进行整合，改革内容更注重理顺政府部门之间、政府与医院之间的管理机制，试图使卫生局成为一个责权对等、对公立医院管办合一的行政主体。这种模式的优点是便于操作，因为不需要进行体制突破，不涉及人员的调整。但缺点也十分明显，当机制变革触及部门管理权力调整时，就会遇到巨大的体制阻力，最终使机制变革流于形式。
成都市武侯区人民医院的公立医院改革模式没有涉及政府管理体制改革，但在政事分开方面进行了改革探索。与以往组织部门选拔聘任院长的做法不同，武侯区人民医院采取了向社会公开招聘的方式，以全省公开招聘院长为契机，真正以契约形式明晰了院长的责任和权力，增强了公立医院的自主性。这个改革模式要求政府明晰举办公立医院的目的和目标，切实具备考核评价公立医院绩效的能力，对政府的管理水平提出了较高要求。在实施过程中，武侯区政府探索了一套考核办法，提高了政府部门对公立医院院长的问责能力。武侯区人民医院后来在发展中引入民营资本，但设立的医院管理委员会并不具有公立医院治理上的实质意义，投资方只是在年终通过财务报表关注医院的财务运行情况，并不过多参与医院的重大决策。
上海与无锡进行了政府管理体制的变革，成立了独立于卫生行政部门的事业单位法人，履行政府的办医职能。这种模式有三方面好处。一是有利于社会资本投入医疗市场。管办分开后，卫生行政部门从办医职能中超脱出来，能够在全行业管理过程中提高卫生执法的公信力，以利于给社会资本进入医疗市场提供一个公平、公正的竞争环境。二是有利于卫生事业管理的精细化。管办分开后卫生行政部门和医院管理部门明确了专业分工，落实了责任主体，卫生行政部门更关注公共卫生，医院管理部门则专注于医院绩效的改善，能够使公共卫生和医疗服务管理的效率都得到大幅度提高。三是有助于理顺公立医院与政府各个部门之间的关系。医院管理机构作为一个履行政府办医职能的责任主体，以事业单位法人的身份与政府各个部门沟通对话时，各自代表的利益主体更明确，尤其在上海模式中，政府各个部门作为“申康”董事会的成员，更有积极性协调各方关系、化解矛盾，使对话的结果有利于实际问题的解决。上海和无锡在改革时也遇到了一些困难：一是不容易将卫生行政部门和医院管理部门的职能完全厘清；二是现有的卫生法律法规操作性不强，使卫生行政部门感到卫生执法很“苍白”，难以真正履行政府对医院的监管作用；三是作为局部地区部分行业的行政管理体制改革，当率先推进管理体制改革时，如何与现行体制下的部门条块管理衔接仍是一个让改革操作者感到棘手的问题。此外，这种管办分开模式之所以能在上海和无锡这样的发达地区首先推行，说明需要一定的条件。一是地方经济社会较发达，政府财力较充实，可以缓解一些改革引起的矛盾；二是地方管理水平较高，尤其在改革初期厘清各方职能、加强公立医院绩效管理都需要较强的管理基础；三是地方公立医院有一定的数量规模，有必要设立专门管理机构进行集中管理。
浙江省东阳市人民医院的公立医院改革模式也没有涉及政府管理体制改革，而是以捐赠资金为契机，通过引入非营利性组织董事会的形式，理顺了公立医院的外部治理和内部治理关系，确立了公立医院的独立法人地位。政府相关部门与捐资人、社会公益人士组成医院董事会，明确了公立医院与政府之间的责权关系。政府通过董事会可以更充分地获得医院信息，平衡社会各方利益，在医院发展的重大决策上比较容易形成科学合理的决策。同时，这种公立医院治理模式能够通过董事会选聘和考核院长，董事会对院长的权力安排、绩效评价和激励措施充分体现了权责一致，有利于形成对院长的激励和约束机制。
(二)所有者职能
公立医院所有者职能集中体现在对公立医院财务和人事的管理权。其中财务管理权的核心是剩余索取权，以及与之相伴的预算管理权和投资决策权。人事管理权的核心是对医院院长的任免，以及与之相伴的对医院院长的考核和问责。
按潍坊模式的设计，公立医院的所有者职能应集中在卫生行政部门。但由于地方政府财力有限和卫生局对医院财务管控力量不足，卫生局对公立医院只下放了剩余索取权，没有真正落实预算管理权，卫生局对医院投资决策权的影响也十分有限。在人事管理方面，卫生局没有医院院长任免权，院长的年薪制也无法真正实行，更谈不上对院长的绩效考核和奖惩。这就说明，在管理体制不改革的情况下，卫生局很难真正履行对公立医院的所有者职能。
成都市武侯区人民医院虽然有医院管理委员会，但政府后来在医院管理委员会中缺位，区卫生局是通过其他途径真正行使所有者职能。武侯区政府通过公私合作合同和院长绩效合同，上收了医院的部分剩余索取权，将医院的一部分结余用于本地的社区卫生发展，另一部分结余用于对投资方的回报。卫生局在区政府领导的支持下，通过公开招聘的形式跳出了传统的干部任免体制，获得了医院院长的任免权，并通过对院长的绩效考核和问责来体现所有者对经理人的管理职能。
上海和无锡的医院管理机构代表政府行使所有者职能，对公立医院下放了剩余索取权。同时，用发展规划控制了医院的重大决策，用预算管理加强了对公立医院财务的监控，用绩效评价促使公立医院履行社会功能，体现了政府对公立医院的举办目的。但医院管理机构目前还没有公立医院院长的任免权，这在一定程度上影响了医院管理机构行使所有者职能。
浙江省东阳市人民医院由董事会行使所有者职能，作为一个非营利性机构，经营结余用于医院自身发展，独立承担财务风险，董事会通过预算管理、发展规划及重大投资决策权的行使，完全落实了独立法人地位。在制度设计上通过政府的授权，医院董事会具有对院长的任免权，从而得以对院长进行有效问责。
(三)投资决策权
五种模式的制度文件都明确指出公立医院的所有者代表拥有最终的投资决策权，但实际上医院管理者都不同程度地掌握着投资决策权。潍坊模式中虽然文件规定卫生行政部门负责投资决策，但当卫生行政部门希望医院尽快发展又无力筹措资金时，现实情况就变成有筹资能力的医院先发展，投资决策权实质上落到了医院院长手里。成都武侯模式中，区政府上收部分剩余索取权后，实质上也上收了医院的部分投资决策权，但医院大型设备购置是由医院管理者参与的管理委员会决策的。上海和无锡模式都是政府部门通过医疗资源规划和承担公立医院60％的资本性投入，逐步收回了投资决策权，但同时医院也在利用剩余控制权影响投资方向。浙江省东阳市人民医院的董事会则完全拥有重大项目的投资决策权，院长仅有10万元以下的投资决策权。
(四)人事管理权
虽然我国大部分公立医院治理结构改革都强调对医院下放人事权，但事实表明，公立医院人事权很难超脱于全国事业单位人事制度改革的进程。同时也发现，即使一些没有进行治理结构改革的公立医院，往往通过推行聘任制，在很大程度上降低了人事制度对卫生人力需求的束缚。无锡公立医院招聘初级人员需经人事部门的统一考试，潍坊公立医院的用人权力更加有限，医院没有机会挑选自己需要的职工，即使引进拥有高级职称的专业技术人员，也需经由人事部门设定的与公务员考试类似的考试过程。而上海模式中公立医院拥有较大的人事管理权限，表现为对退休专家的返聘、对院外专家和学科梯队人才的引进拥有较大的自主权。成都市武侯区人民医院和浙江省东阳市人民医院由于早已推行全员聘用制，而且地方文化也不过于注重编制身份的问题，医院院长基本上拥有用人的自主权。
(五)财务管理权
比较而言，法人化越彻底的模式，公立医院财务的独立性越强，财务管理制度越清晰。潍坊模式在制度设计上卫生局对医院的财务管理有很强的控制能力，但调研发现，卫生局的总会计师管理办公室与规财科其实是一套人马两块牌子，有限的人力根本无力对市内所有医院的财务状况进行管控，因此医院的财务管理权名义上小，实际上大。这可能造成部分财务权的管控缺失。上海和无锡的公立医院只拥有执行预算的权利，财务管理权限较小。成都市武侯区人民医院由于实施了类似于股份制的公私合作，存在对收支结余的分红，因此私人投资方会积极参与对医院的财务管理和内部审计。浙江省东阳市人民医院的财务分权管理最为清晰，医院的预算管理制度健全，每类项目的资金额度审批权限都有具体的规定，对财务管理权限形成有效约束。
(六)社会功能
目前对公立医院的社会功能都还缺乏清晰、具体的定义，但不同治理模式下促使公立医院履行社会功能的方式各不相同。潍坊市卫生局通过行政手段促使公立医院落实社会功能；武侯区人民医院通过政府对院长的考核和问责来落实医院的社会功能；上海和无锡的医院管理部门通过对院长的绩效考核来激励公立医院落实社会功能；东阳市人民医院则通过董事会的治理来促使公立医院履行社会功能。
(七)政府监管
地方卫生行政部门始终是监管公立医院的责任主体。潍坊模式中，地方卫生行政部门既代表医院的所有者，又拥有行政执法能力，能利用现行的行政法规对医院进行行政管理。上海和无锡模式中，虽然政府监管的责任具体归卫生行政部门，但由于现行的医疗卫生法规在制定时就是准备通过配合行政管理手段来贯彻落实的，当仅仅通过卫生执法手段来监督实施时，往往感到没有行政管理的“抓手”而执法困难。这就提示，随着管理体制的变革，政府必须健全行业监管的卫生法律体系，使监管者得以依法监管。成都武侯模式的政事分开和浙江东阳模式的独立法人制度，使地方政府卫生部门有可能从办医职能中解脱出来，对医疗机构实行全行业监管。
(八)制度环境
潍坊市卫生改革是卫生行政部门单独寻求的制度突破，其主要目的是理清公立医院的管理权责，但由于地方财力有限，管理基础也比较薄弱，改革流于形式。成都市武侯区的改革是在区政府迫切希望转变医院经营困境时，利用院长公开招聘和问责落实了医院的自主化地位，同时在医院发展面临资金困境时，又引入了民营资本，进一步强化了医院的自主化地位。上海和无锡公立医院改革的制度环境十分相似，都是政府对社会公共部门进行“政事分开，管办分开”改革的组成部分，而且当地政府财政实力都十分雄厚，公共管理水平较高，在落实政府的出资人责任和所有者职能方面做出了有益的探索。浙江省东阳市人民医院积极利用公益捐赠的机遇，在捐赠人公益目的明确、地方政府开明的条件下，在政府和医院之间形成了一个多方参与的公共治理平台(董事会)，是公立医院法人治理结构改革的突破。
四、讨论
(一)政府作为所有者和监管者与公立医院之间关系
1.政府作为所有者与公立医院之间的关系
公立医院的所有者关系具有多层委托代理性质，政府代表全民天然具有公立医院所有者的责任和权力。公立医院所有者的责任包括举办责任和运营责任，举办责任是保证公立医院的资本性投入，运营责任是保证公立医院提高医疗服务质量和效率、维持财务账目平衡、符合公益性办医目标。公立医院所有者的权力是对医院财务和人事的决策和管理权力。
政府作为所有者与公立医院之间关系的实质是对公立医院所有者责任和权力的委托、转让和调整。上一轮医疗卫生体制改革过程中，政府为提高公立医院运行效率下放了部分管理权并向公立医院院长问责。但由于政府对公立医院多委托人关系、委托人多目标、院长责权利不对等及全面评价公立医院绩效困难等问题，政府难以真正落实对公立医院院长的问责，尤其是就公立医院公益性目标向院长问责，致使社会普遍反映公立医院公益性淡化。近些年，我国公立医院改革的案例就这一问题进行了各自的探索。
(1)把部分所有者责权委托给医院管理者——自主化。我国政府作为所有者与绝大部分公立医院管理者之间具有直接委托代理关系，其制度核心就是剩余索取权下放、医院自负盈亏和院长负责制。在这类关系中，政府多以行政任命方式确认院长，实现委托代理关系。由于院长没有来自经理人才市场的竞争压力，缺乏市场对院长的激励与约束作用；院长与政府的经济契约关系不明确，导致院长的责权利不明确，问责困难。这实际上是院长代表政府对医院行使部分所有者权力，包括收支结余的支配权、部分投资决策权等，但政府难以就每个决策行为的经济效益和社会效益对公立医院院长进行评价和问责。
通过对潍坊和成都武侯模式的比较可以看出，政府把部分所有者责权委托给公立医院管理者后，对这一公立医院自主化制度完善的关键并不是上收权力，而是对医院管理者下放人事管理权并落实经营管理的责任和承担社会功能的责任。
(2)把所有者责权委托给第三方——管理机构法人化。当一级政府面对多个大型公立医院行使所有者责权时，管理的成本和难度都将大大增加。在这种情况下，政府就有可能把公立医院所有者责权委托给一个事业单位法人进行管理。其特点就是成立专事公立医院管理的事业单位法人，从而使政府作为所有者与公立医院的关系发生了转变，上海和无锡模式就属于这种类型。
(3)把所有者责权委托给多方利益代表机构——法人化。当政府把所有者责权委托给一个能代表社会公众意志的公益性法人时，就真正实现了公立医院的独立法人地位。东阳市人民医院的改革模式就是在现行体制下，实现了公立医院独立法人地位制度创新。在东阳市人民医院的法人治理结构下，对董事会及其成员和公立医院院长及其管理团队的权责做出清晰规定，其中核心就是人事管理权和财务管理权，清晰界定权责有利于形成有效的激励约束机制。
(4)政府作为公立医院的所有者，应主导与民营资本的公私合作(PPP)。公立医院在发展中需要解决筹资问题，上世纪90年代以来，我国一些地方在公立医院法人治理改革中借鉴了国有企业的股份制改造，引进民营资本作为参股方，让民营资本参与结余分红，并参与公立医院治理。结果民营资本的投资激励直接影响了公立医院基本医疗服务的提供，尤其在社会医疗保险覆盖面不全、还不能通过支付方式控制医院的情况下，往往会影响公立医院的公益性目标。而同一时期，发达国家探索的是政府与私人资本之间对公立医院的公私合作。这一合作方式是政府始终作为所有者的代表，通过对投资风险的技术评估，根据投资回报率和合作项目生命期内净现值对私人资本进行回报。欧洲医疗卫生行业常用的公私合作形式是设计-建设-融资-维护(DBFM)、建设-经营-移交(BOT)和设计-建设-融资-运营(DBFO)等。我国下一阶段公立医院改革应考虑规范政府与民营资本之间的合作形式，不宜采取股份制的做法，而应采取公私合作(PPP)的做法。而且，不应当由公立医院与民营资本直接合作，而应由地方政府作为所有者的代表与民营资本洽谈合作事宜。
2.政府作为监管者与公立医院之间的关系
政府多个部门都对公立医院有监管职能，包括卫生、社保、工商部门等，但卫生行政部门是政府对医院实施行业管理的主要部门，其行使监管职能应具有普遍性和规范性，普遍性就是对不同所有制医疗机构一视同仁，规范性就是要依法监管，主要依据就是区域卫生规划和医疗卫生法规。由于我国目前针对全行业监管的医疗卫生法律法规还不健全，因而政府作为监管者与公立医院之间的关系还很薄弱。
依据政府作为所有者与公立医院之间关系的不同，政府对公立医院有两种监管模式。一是当政府具有较强所有者责权时，与监管职能混合的“管办合一”模式，如潍坊、成都武侯及我国大部分公立医院的管理模式。“管办合一”模式使政府能利用行政手段对公立医院进行监管，但不利于对其它所有制医疗机构进行行业监管，无法形成社会多元投入办医的局面。二是政府将大部分所有者责权委托出去，仅有监管职能的“管办分开”模式，如上海、无锡和浙江东阳的改革模式。在这种模式下，短期内显得政府缺乏监管公立医院的手段，但提出了行业法律法规建设的重大需求，是建立健全医疗全行业管理体制的必由之路。只有这样，才能引入各类社会资金进入医疗市场，形成多元化办医格局。
可见，仅进行管理机制改革，难以突破政府管理体制束缚，改革措施难以执行。而进行政府管理体制改革、实行管办分开的地区，医院管理机构从出资人角度已陆续探索了一些内部监管措施，但从公立医院外部监管看，暴露出医疗行业立法的缺失和卫生行政部门依法监管能力的不足。现行医疗卫生法规大多与现实的卫生管理体制相适应，法规实施的对象都是卫生部门举办的公立医院，贯彻的路径也主要依靠卫生行政管理手段。在医疗机构全行业管理的背景下，当社会资本举办医疗机构逐渐增加时，现有的医疗卫生法规急需完善。
“医改”方案已明确提出鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业；积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。这表明公立医院仅是医疗服务提供方的一部分，政府主管部门必须从公立医院所有者的直接代表角色中解脱出来，完善全行业监管的法律法规制度体系，真正履行监管者职能。
(二)我国公立医院独立法人地位的外部约束条件分析
1.外部政策环境
上述案例的背后都是地方政府在遇到问题时，不同程度地进行了制度创新。实践证明，只有通过制度创新才能转换体制并最终解决机制问题。
同时也说明，公立医院改革的制度环境在很大程度上决定了公立医院治理结构改革的模式。只有在政府比较强势、经济发达、公立医院数目较多的地区才有可能进行管理机构法人化的改革。此外，也可以考虑设立赋予独立法人地位的医院管理机构对省直医院和部管医院直接履行出资人职责，进行管理绩效问责。对欠发达地区，由于管理人才不足，难以进行管理机构法人化改革，应重点完善公立医院的自主化改革，理清政府和公立医院的责权关系，可以考虑通过院长的公开招聘和管理绩效问责，选拔优秀管理人才管理公立医院，加强政府卫生部门的问责能力，并落实公立医院的经营管理自主权。
2.外部市场环境
外部市场的压力是促使公立医院进行治理结构改革，落实独立法人地位的动力和条件，因为只有形成有效竞争，才能促使公立医院在提高服务质量和效率的同时控制成本；也只有通过竞争，各种所有制的管理特色和优势才能充分体现出来。良好外部市场环境是形成有效竞争的基础，我国至少还需达到以下两方面条件。
(1)多元化办医，形成量足、质优的医疗服务供给体系。我国目前医疗服务市场的现状是公立医疗资源所占比例过高，合格医疗资源不足。没有其他所有制医院的参照和对比，就无法制定公立医院运营应有效率的考核标准；当医疗资源供给不足，公立医院就有可能通过各种手段提高医疗费用，以抵消运营管理低效带来的经济损失，这些原因都将使公立医院很难在体制机制上进行改革。因此，只有当多元化办医形成趋势，社会上出现相当数量不同所有制医疗机构，并和公立医院形成有效竞争时，才能真正暴露出公立医院运行上的弊端，促其改革。
(2)医保基金集中支付对医疗机构形成有效管理。目前公立医院大部分收入来自医保基金，但由于医保基金分散，难以共同对公立医院形成支付制度的约束，这就使公立医院有可能将自身运营的低效通过提高费用的方式转嫁给医保基金。因此，只有当医保基金规范支付办法后，才能有效约束医院行为，促其改革。
3.外部制度条件
(1)公立医院功能定位与补偿制度。公立医院的治理改革尤其落实独立法人地位的改革，需要考虑公立医院的社会功能是否受到影响。公立医院是提供基本医疗服务的主体机构，主要社会功能之一是使贫困人口也能得到基本医疗服务。这就需要公立医院得到医疗救助补偿和财政资金补助，或需要明确允许公立医院在多大程度上进行交叉补贴，即用收入盈余补贴贫困人群的医疗费用。目前，我国公立医院改革在这方面的制度衔接还没有明确的规定。
(2)人事制度问题。公立医院治理改革必须有人事制度改革相配套。医院以提供服务为主，人力资源的有效配置至关重要。在现行人事制度框架下，公立医院改革很难突破。因此，落实公立医院独立法人地位在人事制度上必须进行两项重大改革。一是面向市场公开招聘院长，政府与院长订立绩效管理合同，政府通过绩效考核支付院长的薪酬给付。二是赋予公立医院院长用人自主权，全面推行聘用制，通过竞争和人员流动促使公立医院保持较高的人力资源使用效率。
(3)法律制度问题。医疗全行业监管急需完善医疗卫生法律体系。因此，应制定“中华人民共和国医院管理法”和“中华人民共和国公立医院管理条例”及医疗质量安全管理的具体法律，构建完整的医疗机构和公立医院监管法律体系，加强医疗机构的全行业管理。
注释：
①上海、无锡、潍坊公立医院治理模式见《卫生经济研究》2010年第7期，武侯区、东阳市人民医院治理模式见《卫生经济研究》2010年第8期。