厦门市妇幼保健院 产科 361001
【摘要】报告1例成功抢救因胎盘早剥引发DIC伴脑梗死的护理。产时严密观察病情，重视产妇主诉：警惕休克早期表现，因阴道出血量与临床表现不符，且产后2小时阴道出血量不多易被忽视、不被重视。产后严密观察病情变化，产妇D-二聚体高，提前做好预防血栓的护理。胎盘早剥有严重的并发症，护理要求有预见性、全面性、有条理性。
【关键词】 胎盘早剥 DIC 脑梗死 护理
胎盘早剥是指孕20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,发生率国内外报道相似,约为4‰~21‰[1-2],围产儿死亡率可达20% ~60%[3]。本病起病急骤,病情进展快速,可致新生儿窒息、围产儿病死率、早产率及低出生体重儿发生率明显增加,甚至可导致休克及肾功能衰竭等严重并发症,可危及孕妇生命[4-5]。胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血(DIC),是产科DIC的主要原因之一。本文报告成功抢救一例因胎盘早剥引发DIC伴脑梗死的护理体会。
1 临床资料
患者 女 29岁 主诉：“停经33+2周，腹部阵痛10小时余”步行入院。 入院诊断G3P233+2周宫内妊娠LOA 胎儿畸形 羊水过多 轻度贫血 产检：腹围105cm，宫高36cm，胎位LOA，胎心率140次/分，先露头，浅入，扪及规律宫缩，胎膜未破。 彩超：宫内单活胎（头位，BPD 8.5cm，FL 6.1cm，HC 31.5cm，AC 35.7cm，AFV 15.0cm，AFI 46.3cm）胎儿声像异常：胎儿颈部水囊瘤可能；双侧胸腔积液；左肾积水；羊水量过多。 孕妇宫口开全发现阴道有鲜红色血液流出约200ml，因“胎盘早剥”行胎头吸引术，胎吸助娩一男婴，立即行新生儿复苏，1分钟Apgar评分0分，告知病情，放弃抢救，胎儿头颈部水肿，颈粗短，右后侧颈部见7×4×3cm大小囊性包块，胸腹部水肿明显，余外观未见明显异常，胎儿娩出后注射缩宫素等预防产后出血，胎盘、胎膜自娩完整，胎盘水肿明显，胎盘两侧缘见暗红色压迹，范围约占胎盘总面积1/3，会阴I度裂伤，予缝合，产妇及家属同意行尸检及胎盘病检。产后2小时共计阴道出血约300ml，统计羊水量4500ml。产后回MICU阴道间断性流血，随访血色素、血小板、纤维蛋白原均明显下降，D-Dimer 持续性上升，且血色素下降程度与阴道出血量不相符，再次予卡前列素氨丁三醇250微克肌肉注射促宫缩，并按摩宫体、缩宫素维持静滴；考虑胎盘早剥后继发DIC，予地塞米松20mg静推，共输入人纤维蛋白原4g、少白红细胞8u、冷沉淀10u、血浆500ml，输人血白蛋白10g纠正低蛋白血症，并给予补液、降胆酸、地塞米松肌注提升血小板、低分子肝素钠预防血栓形成等治疗，产后24小时共计阴道出血量约637ml。产后监测血常规、凝血功能、肝肾功能大致正常。产后第五天晚一过性左上肢麻木、无力感，伴左侧面部运动障碍，经休息后缓解，请神经内科会诊后考虑脑梗死，给予继续抗凝治疗，随访D-二聚体呈下降趋势（4925 ng/mL－3879 ng/mL），但未至正常，继续留院观察治疗。产后第七天，产妇精神好，未诉不适，无头晕、头痛、眼花，无腹痛、腹胀，无胸闷、心悸、气促，无畏冷、寒战，无肢体麻木，大小便正常，强烈要求出院，给予出院指导，产后定期随访，未出现不适。
2 护理
2.1产时护理
1.因羊水过多，警惕胎膜自破，羊水大量流出，进入活跃期协助医生行人工破膜,使羊水缓慢流出,以缩减子宫容积,同时观察宫缩，宫缩不好遵医嘱行静脉滴注缩宫素。在分娩过程中, 吸氧,心电监护，要密切观察患者血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心率等的变化。持续胎儿电子监测仪进行监护,可早期发现宫缩及胎心的异常情况。
2.因胎儿畸形选择阴道分娩使助产士风险更大，虽然谈话放弃婴儿，但随着胎心重度变异减（随时有可能胎死宫内）加产前出血（约200ml）应预见严重胎盘早剥，预见DIC，做好交叉配血,联系血库备血;用留置针开通2条静脉通路，保持静脉通畅。采取胎吸助娩，在保护会阴下尽早终止妊娠，仔细检查宫颈、软产道，有无血肿、切口渗血情况等，会阴Ｉ°裂伤，迅速给予缝合止血。
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3.同时要做血常规（不能在有液体的一路采集）及凝血功能的检测,在宫底做好标记以观察有无内出血情况。
2.2产后护理
1、重视产后出血 特别是产后2小时严密观察生命体征变化及病情变化，持续心电监护监测BP、P、R、SPO2，警惕休克早期表现（血压下降、脉搏细弱、尿量减少，面色苍白），因为可能出血量与临床表现不符，特别是出血量不多，易被忽视、不被重视。
2、防止产后出血 胎盘早剥合并DIC患者容易发生产后出血,因此分娩后应持续应用子宫收缩剂如缩宫素、前列腺素等,经常按摩子宫,观察阴道出血情况。同时继续注意血凝情况,重复进行血常规、凝血功能及3P试验。
3、遵医嘱给予血制品 输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血，输入纠正贫血及凝血功能，遵守输血常规，输血前应两人核对无误后方可输入,必要时使用加温器、加压器，严密观察输血反应，发现异常及时处理。
4、准确严格记录24h出入量 留置尿管密切观察尿量变化,量入为出动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色、尿量变化。维持尿量至少30ml/h，若尿量<30ml/h,提示血容量不足,应及时补充血容量;若血容量已补足而尿量<17ml/h或无尿时,应考虑有肾功能衰竭的可能。
5、重视产妇主诉 重视阴道血肿及外阴血肿的发生，做好交接班，加强伤口观察有无渗血、渗液。
6、保护静脉 发生DIC的患者,由于其凝血功能差,易出血,静脉穿刺比较困难。为防止多次穿刺造成皮肤出血,加重病情,应尽量提高穿刺成功率,以减少局部皮肤组织损伤及出血;同时为预防发生静脉炎,静脉穿刺时应选择从远端到近端,避免在同一处反复穿刺。
7、尽早、合理、准确使用肝素是防治DIC的重要手段[5]。
8、D-二聚体高，应提前做好预防血栓的护理 鼓励产后早期下床活动，卧床期间鼓励产妇多做下肢主动活动以及被动按摩（由远端向近端）, 每日进行肢体功能锻炼4次，每次半小时，经常用热水 （ 可放入红花、艾叶）浸泡肢体，促进其血液循环. 同时电话回访产妇出院后的治疗和康复情况。此产妇回家后坚持做康复训练，电话多次回访给予健康教育，饮食指导低脂、低盐饮食：少吃或不吃含动物脂肪食品，多吃蔬菜水果，每日盐的摄入量在5克以下，定期复查、三个月内未出现并发症，身体机能明显好转。
9、产后立即退奶，以免奶胀，增加痛苦，可限制汤水摄入，可煎服麦芽水饮用，双乳敷芒硝帮助退奶。
10、心理护理 死胎产妇比正常产妇更容易引起产后忧郁症，忧郁不仅影响产妇的健康，而且影响着婚姻、家庭和社会。医护人员需给予安慰和关怀。运用沟通技巧，充分发挥社会支持系统的作用，可以运用暗示、引导、制造温馨气氛的技巧，指导家属不要在产妇面前流露出不良情绪。特别是丈夫关心、安抚产妇，让产妇感到家庭的温暖，消除焦虑情绪。
3 小结
胎盘早剥并DIC,其特点是急、危、重。急救需要有统一指挥,多科室团结协作,由产科、麻醉科、手术室、血液科、重症监护室、血库等各科室密切配合,以保证急救工作的持续性、有效性。同时做好沟通：检验、药房、领导、家属（分次）、其他人员配合，分工明确、场面安静，同时胎盘早剥有严重的并发症，护理要求有预见性、全面性、有条理性，同时做好出院指导定期进行产后随访。
参考文献
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[2] Ananth CV, OyeleseY, YeoL, eta.l Placental abruption in theUnited States, 1979 through 2001: temporal trends and potentialdeterminants [J]. Am J Obstet Gyneco,l 2005, 192 (1): 191-
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[4] Ananth CV, W ilcoxAJ. Placental abruption and perinatalmor-tality in theUnited States [J].Am JEpidemio,l 2001, 153(4):
[5] 施晓飞. 65例胎盘早剥诊治体会[J].中国全科医学,2005, 8(16): 1352.
论文作者:王少芳,郑秀銮,黄银英
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第9期
论文发表时间:2016/8/26
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