郭文强
益阳市人民医院 湖南益阳 413000
摘要：目的：探讨主动脉夹层的CT征象，提高诊断准确率。方法：用SiemensEmotionl6螺旋CT机检查32例主动脉夹层患者，所有病例均行平扫、增强扫描及三雄重建。结果：32例均显示真假两腔及撕裂的内膜（100％）；26例可见内膜破口（81.3％），32例均可见到鸟嘴征（100％）；87.5％（28/32）的假腔直径大于真腔；12例主动脉外壁钙，21例可见血栓形成；6例合并胸腔积液；9例有分支受累及；2倒合并心包积液。对主动脉夹层真假腔，内膜片，破口和腔内血栓的显示方面，MPR的显示率分别为100％、100％、83.9％及100％；VR的显示分别为100％、100％、32.2％及0％；MIP的显示率分别为67.7％、12.9％、6.4％及54.8％；CPR的显示率分别为100％、100％、74.2％及100％。综合各种后处理技术后主动脉夹层真假腔、内膜片，破口和腔内血栓的显示率为100％、100％、87.1及100％。结论：MSCTA扫描速度快，能显示主动脉的整体形态，准确判断真假腔，测量病变累及范围，了解主动脉分支受累情况，发现主动脉周围的病变，可作为主动脉夹层的首选影像学检查方法。
关键词：主动脉；夹层；多排螺旋CT；血管成像
主动脉夹层（aorticdissectionAD）是非常凶险的血管疾病，死亡率高。超声、DSA、CT及MRI等均可用于AD的诊断，特别是近几年发展起来的多排螺旋CT（multislicespiralCTMSCT）以其快速的扫描速度，各向同性的分辨率，功能强大的后处理软件以及近100％的敏感性和特异性[1，2]，已经成为主动脉夹层的首选影像学检查，本研究将分析32例主动脉夹层的16层螺旋CT征象，同时复习文献资料，探讨主动脉夹层的CT征象，为临床诊断和资料提供帮助。
1资料与方法
1.1病人资料：收集2007年11月-2010年4月我院的32例主动脉夹层患者，其中男21例，女11例，年龄38～82岁，平均（63.5±8.9）岁。临床症状主要表现为胸痛、胸背痛及及腹痛，发病时间1d至5年不等，平均3.5个月，所有患者均有高血压病史。依患者发病时间将主动脉夹层分为急性及慢性两类，发病时间<14d的为急性，>14d的为慢性。本组中19例为急性，13例为慢性。
1.2检查方法：CT机为德国西门子Emotionl6排螺旋CT机，所有病例均行平扫及增强扫描。扫描准值16×1.2mm，扫描时间为0.5s／r，电压110KV，电流90mAs。扫描范围为主动脉弓上方3cm至股骨头上缘。对比荆为碘海醇（江苏扬子江药业300mgI／m1）及双百灵（湖南汉森制药，300mgI／mL）.剂量为120m-150ml，用高压注射器注射经右侧肘正中静脉注射，注射前均作碘过敏试验和签造影同意书，注射流率3.5ml／s-4.5ml／s。应用Bolus触发技术，选择升主动脉真腔为靶血管，触发CT值100HU，延迟3s后扫描。
1.3图像后处理：横断图像重组层1.5mm，间隔1.0mm，重组图像发送至工作站，运用多平面重建（muhiplanarreeonstrutionMPR），最大密度投影（maximumintensityprojectionMIP），血管曲面重建（curvelplannarreformationCPR），容积再现（volumerenderingVR）等软件获得主动脉的二维及三维图像。
1.4影像分析：由两名有经验的放射科高年资医师采用双盲法读片，仔细观察判断主动脉夹层的类型，判断真腔及假腔以及真腔及假腔的大小、内膜片的形态、破口的位置和大小、动脉壁的钙化、腔内血栓以及主动脉血管外的改变。
1.5统计学方法：应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。所有数据均以均值士标准差表示，检验水准取a=0.05，P<0.05时认为差异有统计学意义。用卡方检验比较AD真假腔大小。
2 结果
2.1 按照Stanfur分型本组中8例为B型，24例为A型。CT平扫14例未见异常改变；18例可见主动脉增粗，直径3.5cm～7.5cm，9例可见内膜钙化及内移，12例显示主动脉外壁钙化。增强扫描后32例均显示真假两腔，26例可见内膜破；32例均可见到鸟嘴征，本组中鸟嘴征只见于假腔，没有-例位于真腔本组32中，28例（88.5％）的假腔直径大予真腔，只有4例（11.5％）真腔直径稍大于假腔，两者之间有统计学差异（P=0.001）。12例主动脉外壁钙化中钙化均位于真腔，没有1例位于真腔。21例可见血栓形成，其中18例血栓只见于假腔，1例只见于真腔，2例同时见于真腔及假腔。9例可见主动脉分支受累及，累及右无名动脉锁骨下动脉2例，左锁骨下动脉1例，左劲总动脉3例，腹腔千3例，有4例累计髂总动脉，6例合并胸腔积液），2例合并心包积液。
2.2各种后处理软件对主动脉夹层真假腔，内膜片，破口和腔内血栓的显示率MPR的显示率分别为100％、100％、83.9％及100％.VR的显示分别为：100％、100％、32.2及0％，MIP的显示分别为67.7％、12.9％、6.4％及54.8％。CPR的显示分别为100％、100％、74.2％及100％。综合各种后处理技术后主动脉夹层真假腔，内膜片，破口和腔内血栓的显示为100％、100％、87.1％及10O％。
3讨论
3.1 AD是由多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离，主动脉内的血液进入中膜形成血肿，血肿在主动脉壁内扩展使主动脉形成双腔。AD的病因不明确，高血压被认为是最常见的致病因素[3]。
3.2 AD分型：传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型，Debakey将胸主动脉夹层动脉瘤分为三型；I型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉II型，胸主动脉夹层动脉瘤局限于升主动脉；III型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IⅡA，累及腹主动脉者称为Ⅱ-IB。Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型；无论夹层起源于哪-部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。StanfordA型相当于DebakeyI型和II型，StanfordB型相当于DebakeyIII型。本研究采用Stanford分型。急性A型大多需要急诊手术，B型多采用内科治疗和动态观察，只有出现并发症或者随访观察发现假腔增大迅速才采用外科手术治疗或介入治疗。
3.3AD的CT诊断：AD直接征象是可见真假腔和内膜剥离及内膜破口。本组中真腔和假腔以及内膜剥离的显示均为100％，内膜破口显示为81.3％，与文献报道相近[4-6]；AD的其他征象包括内膜及外壁钙化、血栓形成、分支累及情况以及胸腔积液、心包积液和纵隔血肿等。
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3.4不同后处理技术在主动脉夹层MDCT检查中的应用：目前后处理技术有MPR、cPR、MIP及VR等。MPR是二维重建，对于纡曲的中小血管显示欠佳，但主动脉管径粗大，因此MPR在主动脉夹层的诊断中能够发挥很大的作用，它能够显示真假腔及撕裂的内膜，发现内膜破口，明确腔内有无血栓及管壁和内膜有无钙化，发现主动脉周围的病变，如胸腔积液、心包积液、纵隔血肿及肺动脉夹层等，本组中MPR对主动脉夹层真假腔，内膜片及腔内血栓的显示率均为100％，对破口的显示率为83.9％，是主动脉夹层后处理技术中非常有价值的后处理技术，由于是二维重建技术，它对主动脉的整体显示及主动脉与周围结构的解剖关系显示能力欠佳。CPR能够将纡曲的血管拉直，展开在同-平面显示，可观察血管的全程，对真假腔内膜片，血栓及破口的显示率较高，本组高达100%，100%，100％及74.2％，但CPR有明显的缺陷，即不能观察血管的分布情况和周围解剖结构，不能显示主动脉的整体结构，而且受人为因素的影响较大，临床医生对CPR图像不太接受，因此CPR不宜作为-种单独的后处理方式，在本研究中，CPR主要用于判断有无血管狭窄及寻找内膜破口。MIP被认为是显示血管的最佳后处理技术，但它在诊断主动脉夹层中作用有限，尤其是厚层MIP，首先它不能发现内膜破口，在真假密度差异教小时不能发现真假腔及撕裂的内膜，难以显示小的腔内血栓，二是MIP图像是二维图像，无法准确展示血管之间的三维关系。本组MIP对主动脉夹层真假腔，内膜片，破口和腔内血栓的显示率分别为67.7％、12.9％、6.4％及54.8％，明显低于MPR及CPR，但MIP技术尤其是薄层MIP在判断主动脉夹层是否累及分支方面有较大的价值。诊断主动脉夹层非常有用的后处理技术是VR，因为VR利用了全部的信息，能够同时显示血管、软组织、肌肉和骨骼，具有伪彩，因此能够清楚显示复杂的解剖结构和三维关系，获得近似真实解剖关系的图像[7]；能显示主动脉的整体形态，准确判断真假腔，测量病变累及范围。本研究在用VR观察主动脉与与周围的关系后，采用去除骨骼，胸腹背部软组织和部分腹腔内容物的方法，获的单纯的主动脉及其分支的血管像，用薄层VR和薄层MIP来进-部明确诊断及观察主动脉的分支是否有累及，当然VR也有不足之处，即VR不能显示腔内结构，不能显示腔内的血栓和内膜的钙化，对主动脉夹层破口的显示欠佳。在本研究中把MPR及VR作为基本的后处理方法，根据需要选用薄层及厚层MIP和CPR。在综合运用后处理方法后，本组中真腔和假腔以及内膜剥离的显示均为100％，内膜破口显示为88.9％，对AD的诊断准确率为100％。与文献资料相近[5，6]。
3.5鉴别诊断：对于绝大多数AD而言，MSCTA都能作出准确的诊断。但对于血栓多而导致造影剂充盈不佳或破口已经闭塞的AD须与主动脉壁间血肿（AIH）鉴别，AIH系不典型的AD，没有内膜的破裂，可以演变成AD，也可以自行吸收，cT增强扫描亦可见真假两腔，假腔无强化，部分有内膜渗漏的病例，假腔内可见少许造影剂。但AIH为环绕主动脉的管壁增厚，而AD绕主动脉长轴旋转剥离，AIH多好发于降主动脉，发生于升主动脉的AIH较AD少[8]。AD假腔中有血栓时须与有附壁血栓的动脉瘤鉴别。动脉瘤病变-般比较局限，其附壁血栓内缘不规则，钙化的内膜位于血管的周边。而AD累及范围较长。血栓的内缘较光滑，钙化的内膜明显内移[9]。
3.6比较影像学：如今MSCTA、MRA、DSA、经皮血管内超声（IVUS）及TEE检查均应用于AD的检查中，且均能诊断AD。MRA没有辐射，可明确真假腔及破口位置、大小及数目，但MRA检查时间长，不适应急性AD的检查，MRA对钙化不敏感，因呼吸及心跳所致伪影会影响图像清晰度，患者体内有金属植入物，特别是有心脏起博器及动脉瘤夹闭的银夹时是禁忌症。TEE能明确破口位置，观察血流流向，真腔会显示三层结构，假腔只显示-层结构[10]，这在判断真假腔时非常有帮助。但TEE存在观察盲区，不易显示分支受累及情况，而且检查准确度受操作者水平影响。DSA以前是诊断AD的金标准，能显示破口位置，观察血流方向，了解分支累及情况，但DsA是有创检查。只能显示血管内结构。当假腔内血栓多而造影荆充盈不佳或假腔无造影剂充盈的部分显示不清，在检查过程中可能会引起破口扩大或瘤体破裂，另外造影费用高，病人接受放射线剂量大。IVus可实时显示血管的切面图像，能清晰显示血管壁的厚度、管腔大小及形态，但IVuS系有创检查，检查时间长，费用高。MsCTA扫描速度快，能显示主动脉的整体形态，准确判断真假腔，测量病变累及范围，了解主动脉分支受累情况，发现主动脉周围的病变。如胸腔积液、心包积液、纵隔血肿及肺动脉夹层等。因此MSCTA被临床医师作为诊断AD的酋选影像学检查[11]。
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论文作者:郭文强
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：主动脉论文; 夹层论文; 破口论文; 内膜论文; 血栓论文; 真假论文; 血管论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;