任丘康济新图医院 河北 任丘 062550
摘要：目的：调查心血管内科非瓣膜性心房颤动住院患者抗凝治疗现状，以期更好指导临床抗凝治疗，减少房颤导致的卒中事件。方法：收集267例因患非瓣膜性AF住院患者的基础临床资料和用药情况，分析患者临床特点与抗凝情况的关系。采用CHA2SD2-VASc评分标准，出血评分采用HAS-BLED评分标准，对入选患者进行出血、卒中风险评估，分析两者与抗栓方案的关系。随访1a，观察患者卒中和出血事件的发生情况。结果：共纳入非瓣膜性房颤患者267例，有抗凝指征者229例，仅69例行抗凝治疗，其中68例用华法林抗凝治疗，住院期间INR达标者(2.0-3.0)10例。年龄、合并冠心病、既往脑卒中病史、出血史等可能影响抗凝治疗。结论：房颤患者多需抗凝治疗，但目前抗凝治疗率低，华法林抗凝治疗者住院期间INR达标率低，新型口服抗凝药物尚未广泛应用。
关键词：非瓣膜性心房颤动；抗凝治疗；CHA2SD2-VASc；HAS-BLED
非瓣膜性心房颤动合并血栓栓塞并发症患者作为AF患者中的特殊群体，目前抗凝治疗率并不高，有效的抗凝治疗更少。其抗凝治疗需要临床医师在抗凝指征与出血风险中有更全面的评估，才能达到最好的治疗效果与最小的出血事件发生率。同时，新型口服抗凝药的推广与使用可能为AF患者的抗凝治疗带来新的发展。
一、对象与方法
1、研究对象。纳入对象为2014年5月至2016年10月入院的心内科房颤住院患者。纳入标准：经心电图或动态心电图及超声心动图检查确诊为非瓣膜性且无抗凝治疗禁忌证的心房颤动患者。排除标准：病例资料不全；有其他可逆转因素造成的房颤；人工瓣膜置换术后；6个月内颅内出血或消化道出血者；住院期间死亡患者。
2、方法。采集研究对象基础信息并进行出血、卒中评分，记录抗凝治疗情况及国际标准化比值（INR）监测情况。1）AF诊断采用2014 AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南诊断标准，以记录到的AF确诊。体表心电图表现：①“绝对”不规则的R-R间期；②无明显的Ｐ波,代之以AF波；③心房周期通常是变化的，且每分钟300次。NVAF指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜或二尖瓣修复术的AF。2）缺血性脑卒中采用我国急性缺血性脑卒中诊治指南标准：急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数时间不限或大于24h；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。TIA诊断标准符合2014年短暂性脑缺血发作的专家共识：血管原因所致突发局灶性神经功能障碍，持续时间小于24h；脑脊髓或视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍，不伴急性梗死。3）脑卒中评分采用CHA2SD2-VASc评分标准、出血评分采用AF出血评分系统（HAS-BLED）评分标准。4）AF患者INR控制于2.0-3.0为有效的抗凝治疗。
3、统计学处理。采用SPSS 20.0统计软件分析，符合正态分布的计量资料均以均数±标准差表示，不符合正态分布采用中位数表示，组间比较采用t检验。计数资料采用频数(率)表示，采用卡方检验、Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、基本资料。符合纳入标准的非瓣膜性房颤患者267例，其中男121例，女146例。心房颤动伴随疾病常见有冠心病、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、肺源性心脏病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、扩张性心肌病等。
2、抗凝治疗状况。267非瓣膜性AF住院中进行抗凝者患者69例，其中68例选用华法林抗凝治疗，住院期间INR达标者（2.0-3.0）有10例，1例选用新型口服抗凝药物治疗；58例采用单药(单用华法林或新型抗凝药物)抗凝治疗，11例选用联合抗凝(联合运用抗凝及抗血小板药物)治疗。146例仅采用抗血小板(选择单药或两种及以上的抗血小板药物)治疗，另52例未行抗凝或抗血小板治疗。
3、影响抗凝治疗的因素分析。影响本组抗凝治疗的因素有年龄≥75岁以及合并有心力衰竭、冠心病、既往有脑卒中史或出血史，见表1。
三、讨论
有研究发现，积极的抗凝治疗可有效降低AF患者卒中事件发生率，规范化抗凝治疗可以显著改善预后，故AF的治疗核心应是抗凝治疗，以有效预防卒中、出血事件的发生。我国在AF患者抗凝治疗的临床实践中，患者担心抗凝治疗发生出血，临床医生低估抗凝预防脑卒中的益处，而高估抗凝导致的出血风险，因此在临床诊疗过程中仍有大量患者未接受抗凝治疗，抗凝应用比例偏低。本研究的267例非瓣膜性AF住院患者中，进行抗凝治疗的有69例，其抗凝治疗率为25.8%，而在使用华法林抗凝治疗的患者于住院期间INR达标率仅为14.5%(10/69)。
此外，本研究的表1数据显示年龄≥75岁以及合并有心力衰竭、冠心病、既往有脑卒中史或出血史为影响抗凝治疗的因素。纳入本研究的AF患者平均CHA2DS2-VASc得分为（3.60±1.87)分，平均HAS-BLED得分为(1.52±0.89)分。CHA2DS2-VASc分值为≥1的抗凝治疗率仅为53.2%。HAS-BLED分值0≥3的抗凝治疗率仅为7.4%，说明本研究观察的非瓣膜性AF住院患者目前住院期间的抗凝治疗率低。AF患者的抗凝应用比例偏低主要为对抗凝相关出血风险的过度担忧所致。本组患者出院后随访1a的结果显示，行抗凝治疗患者的卒中发生率与未抗凝治疗患者的差异无统计学意义(7.2% vs 8.6%，P>0.05)；行抗凝治疗患者因出血事件入院治疗的发生率与未抗凝治疗患者的差异也无统计学意义(7.2% vs 7.1%，P>0.05)，说明AF患者抗凝治疗并没有增加其出血事件的发生，是相对安全的。
四、结语
心房颤动作为卒中发生的独立危险因素，约4.5％的房颤患者在未抗凝或仅使用抗血小板治疗时发生卒中事件，房颤住院患者死亡率是非房颤患者死亡率的约21倍。抗凝治疗作为预防卒中的核心措施，有效的抗凝治疗可降低房颤患者卒中事件的发生率。
参考文献：
[1]董朝会,肖骅,郑环杰等.心血管内科非瓣膜性心房颤动住院患者抗凝治疗现状分析[J].实用医学杂志,2016,32(16):2737-2739.
论文作者:杨波
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/4
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