【摘要】目的探讨急性有机磷农药中毒反跳的临床护理效果。方法总结32 例急性有机磷农药中毒反跳患者的护理体会,包括一般护理、中毒反跳的监测、加强恢复期的护理、防止反跳后猝死、阿托品的应用及防治脑水肿等。结果32 例患者均抢救成功,无1 例死亡。结论有序高效的抢救治疗和精心细致的护理是急性有机磷农药中毒反跳后成功抢救的基础。
【关键词】有机磷；农药；中毒；反跳；护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0161-02
有机磷中毒较为急性，常常会导致人类的死亡，中毒之初经过积极抢救治疗后，病情恶化较为突然，重新出现有机磷农药中毒症状且加重，临床上称之为反跳。在进行有机磷农药中毒的治疗过程中，需要对患者进行认真的观察，是抢救中最为关键的要素。
1 临床资料
1.1 一般资料本组32 例反跳患者，均系急性口服有机磷农药中毒，在入院后3d~5d 左右出现反跳现象，其中男9 例，女23 例，平均年龄（41.22±6.39）岁。
1.2 临床表现32 例反跳患者中，瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心、呕吐伴有肌颤者25 例；胸闷、心悸、听诊有肺部啰音者12 例；意识不清、呼吸衰竭者3 例。
1.3 治疗患者入院后立即给予内科综合救治，如吸氧、补液、利尿、彻底洗胃必要时气管插管或呼吸机辅助呼吸、反复使用阿托品 / 胆碱酯酶复能剂等解毒药物以及对症支持治疗等。出现反跳现象后加大阿托品的剂量，联合应用胆碱酯酶复能剂，使患者再次阿托品化并对症治疗2 护理2.1 一般护理 及时彻底洗胃以减少毒物的吸收，加强呼吸道管理。急性有机磷农药中毒可引起气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，重者可导致肺水肿、呼吸中枢抑制而引发呼吸衰竭。 因此，保持呼吸道通畅维、持呼吸功能极为重要。
2.2 中毒反跳的监测针对急性有机磷农药中毒反跳的监测，临床护理中应注意观察以下几点：①意识：中毒患者的思维意识等清醒后持续时间短暂，随即又转入意识昏糊或嗜睡状态，多为中毒后反跳的先兆。②瞳孔：中毒患者的瞳孔经抢救治疗后散大好转，突然又无征兆地缩小，此时护理人员要高度重视并密切观察。 ③体温：中毒患者的体温经用阿托品治疗后突然降低，甚至骤降到 36 ℃以下且不回升者，应考虑中毒反跳的可能。④中毒患者持续性出现恶心呕吐心慌烦躁出汗流涎等。
2.3 加强恢复期的护理，防止反跳后猝死 有机磷农药中毒反跳后的猝死多突然发生在患者活动、进食或心情紧张激动等情绪变化之时，且多出现在中毒后的 3 d~15 d 内。因此，这段时期要做好患者心理护理，使其保持心态平和，情绪稳定，饮食不宜过饱，且以进食流质饮食为宜。同时加强心率、脉搏和心电监测，发现问题及时报告医生，从而防止猝死的发生。
2.4 防治脑水肿脑水肿是有机磷农药中毒后常见的并发症之一，严重者将危及患者的生命。因此，应遵医嘱科学合理地使用脱水剂。此外，还可采取物理降温措施如头部放置冰帽、冰袋等，进一步降低脑组织的代谢率，从而提高中毒患者对缺氧和毒素的耐受性，以彻底纠正脑水肿，这样才能够有效的防止由于反跳对于患者造成的危害。
3 结果经过迅速高效的抢救治疗和精心细致的护理，32 例反跳患者均抢救成功，无 1 例死亡，医患均感满意。
4 讨论4.1 反跳原因及机理（1）由于洗胃不彻底常常会导致反跳。在患者出现一次性口服大量的有机磷农药的过程中，农药在胃部停留的时间较长，残余毒物可继续吸收；洗胃液每次入量过多（大于300ml）或多次入量大于出量，可将含有高浓度农药的洗胃液推入十二指肠及以下，增加洗胃难度，促使毒物吸收时间延长；含有高浓度有机磷农药的呕吐物，污染皮肤、头发、内衣等，可经皮肤持续吸收数小时至数天。以上原因均可使病情反跳。
（2）抢救越迟，越易反跳。急性有机磷农药中毒后，其磷酰化酶（中毒酶）会随时间延长而逐渐老化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果病人长时间处于胆碱酯酶活性低水平状态，在应激、感染、残留毒物的再吸收等使病人体内乙酰胆碱分泌增多或胆碱酯酶活性进一步下降时，很容易发生反跳。本组病例提示：反跳与能否及时抢救明显相关。
（3）急性有机磷农药中毒的主要原因是胆碱酯酶活性被抑制，乙酰胆碱在体内蓄积过多所致。故抢救重症急性有机磷农药中毒病人，应标本兼治，尽早、足量、联合应用胆碱酯酶重活化剂（复能剂）及抗胆碱能药物。如果抗毒药物应用不当，特别是复能剂的血药浓度过低或有效血药浓度持续时间过短，许多中毒酶不能被及时重复活而老化，病人的中毒症状不得不长时间大剂量依赖阿托品等抗胆碱能药物来控制。这样即使病程延长，又容易发生反跳。
（4）反跳与有机磷农药种类有关。不同有机磷农药中毒，中毒酶半老化期不同。大多数中毒酶较长时间处于既无水解乙酰胆碱功能，有未老化状态，但乐果、巴拉硫磷中毒，中毒酶半老化期较短，中毒时间稍长，大部分中毒酶会很快老化。目前应用的碘解磷定、氯解磷定等肟类复能剂对内吸磷、对硫磷、丙氟磷中毒疗效较好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效较差，对乐果、巴拉硫磷二嗪中毒疗效差。乐果、巴拉硫磷、敌百虫中毒时间较久，病情重或毒物清除不彻底，很容易反跳。
（5）如果病人的胆碱酯酶活性处于低水平状态，可引起反跳。
本组一例乐果中毒病人，经24 小时抢救后，神志清醒，呼吸平稳，连续三次检测血胆碱酯酶活性均为30%，其M 样中毒症状，用小剂量阿托品即可控制。次日晚进食后，病人迅速出现全身大汗、烦躁、意识障碍及呼吸困难，急查血胆碱酯酶活性为0，虽经积极抢救，仍因呼吸、循环衰竭而死亡。
（6）有机磷农药在血中的半衰期通常比抗毒药物要长，并且其吸收持续时间相对较长。如果抗毒药物停用过早或减量过快，病人的胆碱酯酶活性将再次下降而发生反跳。
2.2 治疗分析（1）彻底清除毒物来源，防止继续吸收，促使毒物排泄，是防止反跳的关键。临床上大部分反跳病人均由于毒物清除不及时、不彻底或清除方法不当所致，中毒病人必须立即脱离中毒环境，口服者应迅速催吐，彻底洗胃，服药超过24 小时者仍应洗胃。洗胃时应反复变换体位，洗至吸出液清亮无色、无味为止。洗胃后给予吸附剂、解磷定及导泻剂，直接中和、吸附胃内毒物后排出。毒物污染的衣物要更换，污染的头发、皮肤要反复清洗。
（2）急性有机磷农药中毒病势凶险，发展快，同时中毒酶开始老化过程。故尽早、足量、联合应用抗毒药物，既是治疗原则，又是防治反跳的重点。一般认为在中毒后4 小时内及时使用中毒酶复能者，极少发生反跳；超过12 小时才使用复能剂者，病情容易反跳。
（3）重症中毒病人，特别是复能剂疗效差或体内代谢使毒性增高的重症中毒病人，应密切观察病情变化，及时发现反跳的先兆如胸闷、烦躁、多汗（尤见前额、鼻尖等处）、肺部啰音等，以便及时处理，防止病情进一步加重。
（4）停用抗毒药物，应以血胆碱酯酶活性为依据。血胆碱酯酶活性正常且稳定48 小时不变，才可考虑停用复能剂。乐果、马拉硫磷、对硫磷等农药中毒者，应在首次进食后，病情稳定无变化，血胆碱酯酶活性不降低，才能停用复能剂。抗胆碱药物须待血胆碱酯酶活性正常且稳定，病人无中毒症状时才能停用。
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论文作者:吴静
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/18
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