王杏华 （弥渡县人民医院 云南弥渡 675600）
【摘要】笔者自2010年2月－2013年7月，共行腹式全子宫切除术207例，除肌瘤过大的49例采取常规的手术操作方法外，其余的均采用改良式全子宫切除术。笔者根据改良式方法进行手术操作，具有损伤少、出血少、缩短手术操作时间的特点。因此笔者根据解剖特点进行总结分析，说明本文处理方法的科学性、实用性。
【关键词】腹式全子宫切除术 改良式 分析
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0050-02
Total abdominal hysterectomy stage resection surgery clinical analysis of the operation . Wang xing hua . The people’s hospit al of Midu county in Yunnan Pyovince . Midu 675600 , china .
【Abstract】The author . from January , 2008 to July 2013, 207 cases with tatal hysterectomy line double entry . In 49 cases of fibroids is too large to normal operation . the rest of the adopt modified total hysterectomy . Based on the impoved me thod for surery operation . With less damage . less bleeding . storter operation time chare cteristics .therefore carries on the summary analysis . the author according to the anatomical features that this processing method is scientific and practical .
【Key words】Total abdninal hysterectorny resection the way to Analysis of the
1 临床资料
腹式全子宫切除术是指子宫肌瘤导致月经增多，保守治疗效，多发性子宫肌瘤无法保留子宫、短期内子宫肌瘤明显增大、宫内膜增殖症、炎性宫腔积脓、宫颈癌放疗后宫腔积脓、宫腔引无效，子宫颈原位癌等的手术治疗方法。
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2 改良式全子宫切除术方法
所行的子宫肌瘤行腹式全子宫切除术207例，其中49例由于肌瘤过大或盆腔粘连严重采取常规的操作外，其余的均按改良式方法切除，具体操作如下：
2.1用长弯血管钳紧贴子宫角钳夹切断圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及其系膜，断端缝扎止血。
2.2剪开膀胱子宫反折腹膜，用术中所用腹腔拉钩向下下推膀胱达宫颈外口。
2.3锐性分离两侧宫旁组织、用血管钳垂直于子宫峡部钳夹切断子宫动静脉，断端缝扎止血。
2.4再次分离宫旁组织、沿子宫颈平行方向紧贴子宫颈钳夹切断主骶韧带，断端缝扎止血。
2.5打开阴道前穹窿环状切除全子宫，阴道残端用华丽康可吸收线连续缝合。
2.6清理腹腔，盆腔腹膜化，盆腔结肠复位，常规缝合腹壁组织。
3 讨论
3.1关于附件圆韧带的处理过去常规先行圆韧带钳夹切断缝扎后再于阔韧带透亮区打洞造穴钳夹切断卵巢固有韧带、输卵管峡部及其系膜。上述方法不容质疑是正确无误的，但在临床实际操作中可以将圆韧带附件一起提拉钳夹缝扎，该方法简便，缩短手术操作时间，由于手术时要一起钳夹，术中会尽力紧贴子宫角部钳夹，这样避免了损伤输尿管。在常规操作中由于术者不熟练或盆腔炎性粘连，在打洞造穴时会损伤紧贴子宫的上行部分血管出血，引起术野不清晰，术野出血多易致术者不同程度的心理紧张，手术层次不清晰，过多的钳夹止血引起组织损伤多，造成以后的手术困难。笔者把附件圆韧带合并一起钳夹切除，具有解剖层次清楚、出血少.不易损伤输尿管、血管的特点，但同时要求缝扎止血彻底，将圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及其系膜一并缝扎，可使附件悬吊在圆韧带残端上避免卵巢下垂盆底而引起慢性盆腔疼痛。
3.2膀胱子宫反折腹膜的处理在常规的手术术式中，我们沿附件断端弧形切开膀胱子宫反折腹膜，然后用食指沿宫颈行钝性分离或用食指裹小纱布钝性分离宫旁疏松组织，这样会由于手指用力不均匀导致分离组织不到位或分离组织过多，易致子宫下段宫颈旁两侧的血管破裂出血，我们在处理膀胱子宫反折腹膜时还未处理子宫的动静脉，正常解剖位置输尿管在子宫颈两侧前方进入膀胱底部，此时钳夹止血最易损伤输尿管。现在笔者改用在弧形切开膀胱子宫夏折腹膜后，用血管钳提拉膀胱子宫反折腹膜，然后用术中所用的腹腔拉钩紧贴子宫下段向下分离宫旁疏松组织、在临床实践操作中该方法实用、快速、不易致出血，操作方便、分离组织到位。
3.3子宫动静脉处理 临床医生在子宫切除术时，最警惕损伤输尿管，特别在处理子宫动静脉时更应小心翼翼，由于怕损伤输尿管，在处理子宫动静脉时易用血管钳紧贴子宫峡部钳夹切除，但由于子宫动静脉是由子宫峡部进入子宫后分为上行支和下行支，所以上述方法容易导致钳夹切断子宫动静脉不彻底或部分切除导致出血多，过多的钳夹缝扎止血易耗时、易损伤输尿管、易致贫血。笔者改用充分锐性分离子宫旁疏松组织，由于大部分宫旁疏松组织已分离，由于重力的关系输尿管相应的也随宫旁组织与子宫旁分离，根据输尿管的解剖走行，输尿管与子宫颈旁侧的距离约为2cm，术中由于麻醉的关系，术中助手向上提拉子宫的作用，我们可放心的用两把血管钳垂直于子宫峡部钳夹切断子宫动静脉，此时输尿管是不容易误伤的。
3.4子宫主骶韧带的处理在既往的手术操作中，过分强调了子宫切除术中在处理子宫动静脉时注意避免损伤输尿管，根据多年的临床实践，笔者认为在手术过程中，在处理主骶韧带时更应注意损伤输尿管的问题。常规手术操作是分别处理主韧带、骶韧带，在单独切除主韧带时，由于术者手术操作熟练程度不同或多或少的可能过多或过少的切除主韧带，切除过多过深易致阴道缩短、损伤阴道动静脉出血多，此时如果钳夹过多或不仔细检查易缝扎输尿管，因为输尿管正常位置是输尿管向内、向前沿子宫颈的侧面和阴道的上部到达膀胱底部。另外术中切除主韧带不完全，易致主韧带与骶韧带之间部位大量出血，多次缝扎止血易损伤输尿管，目前我们把主骶韧带合并一起钳夹切除，这样可避免上述问题。如果主骶韧带一次不能完全钳夹切除，可分为两次钳夹切除，该方法在临床操作中简便、减少了术中出血多、损伤输尿管的问题。
3.5子宫切除术后盆底的处理传统观念认为子宫全切除术后盆底必须缝合，有资料证实，在脏层及壁层腹膜开放时，游离的浆膜缺损有助于自愈，间皮细胞移入支持基础并开始多点位修复，腹膜再生重新愈合不是从切口开始。
缝合盆底可导致炎症增加及异物性反应，组织张力、缝线又可导致组织缺血粘连。
经笔者处理的158例子宫切除术，手术操作时间短、损伤少，平均约20～25min完成，术中出血少，约20～60ml，解剖层次清楚，做到心中有数，158例患者术后常规抗感染治疗，除1例出现阴道断端感染（经局部换药两周后治愈）外，全部治愈出院，随访半年或一年无并发症，值得临床借鉴、推广。
论文作者:王杏华
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
标签：子宫论文; 韧带论文; 输尿管论文; 腹膜论文; 损伤论文; 膀胱论文; 组织论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;