吉林大学口腔医院 吉林 130021
【摘要】目的:探讨血管化腓骨瓣游离移植进行下颌骨一期修复患者围术期的护理方法。方法:选取我院2010年1月-2014年1月收治的10例下颌骨大部缺损患者行血管化腓骨瓣游离移植整复手术,术前进行严格的准备,术后对皮瓣移植情况进行密切的观察,尽可能早期发现血管危象,及时对患者的体位进行调整,并给予呼吸道、口腔及饮食护理。结果: 10例患者血管吻合均取得成功,伤口一期愈合。在随后半年的随访中,未见肿瘤出现复发以及远处转移情况,皮瓣存活率以及覆盖率均取得满意的效果，6例患者治疗后获得了满意的外观以及功能;供区小腿均无出现明显的功能障碍。结论:腓骨瓣对于重建下颌骨缺损是一种理想的组织瓣,应用于口腔下颌骨缺损患者的整复手术可以取得很好的效果，围手术期采取有效的观察和护理,可以保证手术的效果以及患者的术后康复。
【关键词】血管化腓骨瓣;下颌骨修复;护理
【中图分类号】R473【文章标识码】A
下颌骨肿瘤切除术术后可能会出现下颌骨缺损的情况,导致患者出现严重的颜面部畸形以及及语言、咀嚼功能障碍。临床上有很多修复下颌骨缺损的方法,其中血管化腓骨瓣移植修复是现在较好的方法之一。腓骨取骨长度可以根据下颌骨缺损的大小决定,下颌骨缺损范围最大为单侧下颌体和升支的总长,一侧腓骨完全可以满足要求[1]。血管化腓骨瓣具有生长好愈合快的特点,因带有血管蒂进行移植,故移植后骨块不容易出现坏死,促进术后骨折愈合[2]。我院口腔科自2010年1月-2014年1月对下颌骨缺损患者施行了血管化腓骨瓣移植手术,取得了良好的效果,现将其围手术期的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2010年1月-2014年1月收治的10例下颌骨大部缺损患者行血管化腓骨瓣游离移植整复手术,其中男6例，女5例；年龄23-48岁；病理类型:成釉细胞瘤4例,囊肿2例,骨纤维瘤4例；所有患者下颌骨缺损均累及至下颌体部,其中1例累及一侧髁状突;9例均采用带腓动静脉的腓骨移植修复,截取腓骨段长10-17 cm(平均14.6 cm)。
1.2 手术方法
从口内下颌骨下缘下端取长约（1.5-2）cm切口,长度与需要进行切除的骨长度一致,注意保护好面神经下颌缘支,分离面动脉及面前静脉,将下颌骨的病变组织切除,术后充分止血,关闭创口。健侧暂时进行颌间结扎处理,将下颌骨残端进行固定,保持颌关系,保证移植骨的固定。患者取仰卧位,大腿上置驱血带,根据下颌骨缺损情况截取合适长度的腓骨,将血带去除,血管蒂充血灌注后,将血管蒂切断,将腓骨瓣植入已被切除的下颌骨缺损区域,切开腓骨瓣，并将其进行分段、塑形处理,使用钛板进行固定腓骨各段,吻合供、受区的血管。手术中在上下颌左右两侧各植入一颗颌间牵引所需钛钉[3]。
1.3 术前护理
1.3.1心理护理
由于手术位于面部及小腿，创伤大，患者对手术缺乏了解，对手术效果及术后自我形象、生命质量、小腿功能恢复等情况担忧，多数患者在术前都存在一定的焦虑、恐惧心理，这些因素可导致血管收缩、血压升高，不利于手术[4]。所以护理人员在术前应给予心理疏导及健康教育，可以向患者展示成功病例，使其解除顾虑。术前为患者拍照，保留患者术前的面部资料；术前3天使用1：5000呋喃西林液漱口处理，每天4次，进行全口洁治，去除牙垢，消除牙龈炎症；对供区进行胫腓骨正侧位片检测，对腓动静脉起始端血管部位、口径使用胫腓动静脉彩超进行测定，初步评估受区是否需要皮肤修复以及修复的范围；常规皮肤准备及药物敏感试验。
1.4术后护理
1.4.1呼吸道护理和呼吸监测
由于受区的手术创口较大，术后可能会出现局部的组织水肿和血肿，容易导致呼吸道阻塞。如果出现喉头水肿时予以地塞米松静脉推注，如有必要则予以气管切开；舌部缝扎留线于口腔外，以备舌后坠时牵引；密切观察口内创口渗血情况[5]，若创口渗血，立即吸除血液，同时进行有效的止血治疗；严密监测呼吸频率、节律，注意有无低氧症状，必要时监测经皮血氧饱和度，术后24 h内持续低流量吸氧。本组无喉头水肿发生；呼吸道分泌物阻塞1例，经口腔吸痰后呼吸平稳；创口渗血误吸引起呛咳、气急1例，经口底吸引后症状消失。
1.4.2 口腔护理
术后需要加强口腔护理，及时吸除口腔内痰液，可用生理盐水棉球清洁口腔每天2次，1：5000呋喃西林液100 ml漱口，每天4次。本组病例无出现口腔感染。
1.4.3血管痉挛的预防
术中对血管外膜进行分离、牵拉后的机械性刺激可能导致术后血管壁平滑肌纤维的高度收缩，而低温、寒冷、紧张等外界因素也可能会导致交感神经兴奋而出现神经性痉挛[6]，持续性的剧烈血管痉挛可使血小板聚集，从而导致血栓的形成。所以术后需要保持患者情绪稳定，消除紧张状态；定时监测血压，维持血压在正常水平；病室温度控制在25℃左右；术后48 h内患者疼痛明显，遵医嘱使用镇痛剂。本组无血管痉挛发生；2例主诉创口疼痛，数字法评分为3分，予散利痛片0.5 g口服，每天2次，2 d后疼痛症状缓解。
1.4.4 抗凝治疗
静脉血栓形成是腓骨瓣移植术后并发症之一，因此，术后应用低分子右旋糖酐、丹参注射液联合进行抗凝处理，持续时间为5～7 d，并对PT进行严密的监测，注意观察有无出现鼻黏膜、齿龈出血、血尿、血便等情况。本组1例术后1 d出现手术切口渗血，测定PT为25 s，抗凝药物减半使用16 h后，切口渗血停止。
2 结果
本组10例患者于术后第7天4例患者移植瓣存活率>99％，4例存活率90％～99％，2例存活率<90％，3例患者移植瓣覆盖率>99％，5例皮片覆盖率90％-99％，2例皮片覆盖率<90％。术后第2l天，8例患者移植瓣存活率>99％，2例存活率90％～99％，6例患者移植瓣覆盖率>99％，3例皮片覆盖率90％-99％，1例皮片覆盖率<90％。10例创面无感染出现。切口均1期愈合。术后6月,经过X线片复查均显示骨愈合良好,口腔颌面部外形均对称愈合,经义齿修复,语言及咀嚼功能锻炼后恢复良好；供区小腿无出现功能障碍情况。
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3 讨论
因下颌骨肿瘤切除术后或下颌骨外伤后，均会造成下颌骨出现部分缺损，从而引起十分严重的颜面部位畸形以及语言咀嚼功能障碍。血管化的腓骨瓣拥有较好的血供，组织瓣不容易感染，所以可以最大限度恢复下颌骨的外形以及功能，提高患者的生存质量，但是在围手术期仍需要进行积极的护理配合特别是对移植瓣的护理。
3.1 受区腓骨瓣的护理
术后患者取平卧位，对头部进行制动，时间一般为7～10 d，在头的两侧各放置一沙袋，可略偏向健侧，而避免偏向患侧，可以防止血管蒂扭曲以及受压[7]；术后6 h可讲话，但要少讲；术后24 h内予以颌间牵引，使用橡皮圈连接上下颌钛钉用以对下颌骨进行制动，术后1月可将颌间牵引拆除；术后10 d内予鼻饲流质，以免经口进食引起腓骨瓣错位、松动，10 d后拔除鼻饲管，鼓励患者经口进流质，6月内禁硬食。
3.2 供区护理
术后抬高供区小腿20～30。，腓骨瓣供区包扎15 d，每天4次观察包扎有无松动、松脱；注意足背动脉搏动及趾端血液供应、皮肤感觉有无异常，发现供区小腿肿胀明显，立即报告医生，防止骨筋膜室综合征的发生[8]。本组病例未出现上述情况。
血管化腓骨瓣移植应用于一期修复下颌骨手术可以取得很好的效果，但是围手术期的护理很关键，其重点在于做好各项术前准备，术后对病情进行严密的观察，做好抗炎、抗凝治疗护理，及时对患者的疼痛症状给予对症处理，给予有效的心理护理，避免寒冷刺激，以保证血管化腓骨瓣移植术的成功。
参考文献
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论文作者:张红玲,李保全,刘东玲
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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