陈素丽 张晖 樊宏 （北京航天总医院麻醉科 北京 100076）
[摘要]目的观察剖宫产术后舒芬太尼不同镇痛方法的临床效果。方法ASAⅠ～Ⅱ级剖宫产术后要求术后镇痛患者150例，随机分为3组，每组50例。Ⅰ组：静脉镇痛，配方：舒芬太尼75μg +盐酸格拉司琼3毫克+NS至100毫升；Ⅱ组硬膜外镇痛，配方：舒芬太尼75μg +NS至100毫升；Ⅲ组：硬膜外镇痛，配方：舒芬太尼75μg+0.75%布比卡因16.6毫升+NS至100毫升。分别记录术后疼痛程度视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分、改良 Bromage分级及不良反应。结果 Ⅰ组、Ⅲ组VAS评分明显低于Ⅱ组（P＜0.05），Ⅲ组VAS评分明显低于Ⅰ组（P＜0.05）。Ⅰ组Ramsay镇静评分显著高于Ⅱ组、Ⅲ组（P＜0.05）。三组运动神经阻滞无显著差异（P＞0.05）。结论 剖宫产给予硬膜外术后镇痛（舒芬太尼复合布比卡因）效果好，不良反应少。值得推广。
[关键词]盐酸布比卡因 枸橼酸舒分太尼 剖宫产；自控镇痛
[中图分类号 ] R6[ 文献标识码 ] B[ 文章编号 ]
剖宫产术后疼痛剧烈，对产妇的情绪和身体恢复有一定的影响，疼痛可导致交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增多，抑制催产素分泌，使泌乳量减少，催产素的分泌减少可导致子宫收缩力减弱，引起产后出血。本文旨在研究剖宫产术后最佳的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASAⅠ～Ⅱ级剖宫产术后要求术后镇痛患者150例，年龄18～39岁，体重53～92公斤，孕周37～42周，均为初产妇，术前均无心、肺、肝、肾等疾病，合并妊高症16例，合并妊娠糖尿病20例。
1.２ 麻醉与方法
三组均选择L2、3行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予盐酸布比卡因12毫克（2：1重比重液），向头侧置入硬膜外导管，控制麻醉平面T6～S5，根据术后镇痛方法不同随机分为3组。胎儿娩出后，静脉给予盐酸格拉司琼3毫克，Ⅰ组静脉给予混合液5毫升，Ⅱ组、Ⅲ组硬膜外导管注入混合液5毫升。Ⅰ组接静脉镇痛泵，Ⅱ组、Ⅲ组接硬膜外镇痛泵。药物配方，Ⅰ组：静脉镇痛，配方：舒芬太尼75μg+NS至100毫升+盐酸格拉司琼3毫克；Ⅱ组硬膜外镇痛，配方：舒芬太尼75μg +NS至100毫升；Ⅲ组：硬膜外镇痛，配方：舒芬太尼75μg+0.75%布比卡因16.6毫升+NS至100毫升。
1.３ 观察指标
①疼痛视觉模拟评分（VAS） 0分无痛，10分剧痛。记录术后4、8、12、24、48小时疼痛评分。②Ramsay镇静评分：0分清醒；1分轻度镇静，偶有嗜睡；2分中度镇静，经常嗜睡，但易唤醒；3分重度镇静，嗜睡，难唤醒。③改良Bromage分级：0级无运动阻滞，能自行抬腿；1级不能抬腿；2级不能屈膝；3级不能屈踝环节④恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等并发症。
1.4 统计学分析 所有数据用SPSS11软件包进行统计，数据采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用x2检验，计量资料用方差分析。（P＜0.05为差异有统计学意义）。
2 结果
2.1 两组患者年龄、体重无显著差异（P＞0.05）。
2.2 镇痛效果 Ⅰ组、Ⅲ组VAS评分明显低于Ⅱ组（P＜0.05），Ⅲ组VAS评分明显低于Ⅰ组（P＜0.05）。
2.3 镇静及运动阻滞 Ramsay镇静评分组间无显著差异。术后各组下肢肌力恢复良好，改良Bromage分级均为0级，组间无差异。
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2.4 不良反应 Ⅰ组恶心20例，呕吐4例；Ⅱ组恶心4例，无呕吐；Ⅲ组恶心2例，无呕吐。
3 讨论
由于个体差异，疼痛的程度和性质不一样，心理状态不同，因此目前尚无明确公认的对所有人均有效剂量。虽然阿片类药物随着剂量增加而效果增强，但其副作用也增加，从而限制其剂量的使用，加上个体差异大，故合适的剂量很难确定和统一。
舒芬太尼镇痛效价大，约为芬太尼的5～10倍，对u1受体（镇痛）较u2受体（呼吸抑制）有更高的选择性，作用持续时间约1小时。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2倍，故更易透过血脑屏障。
舒芬太尼对心血管系统影响轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。
舒芬太尼硬膜外镇痛途经[1]：通过脑脊液转和血液运到脊髓以上大脑内阿片受体；弥散通过硬脊膜，蛛网膜，脑脊液达到脊髓背角罗氏胶质区，直接作用于脊髓阿片受体。
有研究发现硬膜外持续输入小剂量舒芬太尼后硬膜外血管周围脂肪组织中的浓度最高，达到同等镇痛效果硬膜外需要的舒芬太尼较静脉多［2]。本研究中Ⅰ组VAS评分明显低于Ⅱ组（P＜0.05）说明同等剂量的舒芬太尼静脉镇痛效果优于硬膜外镇痛效果，与上述研究相符。
0.125%布比卡因连续硬膜外泵入，以阻滞其感觉神经，运动神经尽可能保持正常，有利于做深呼吸和咳嗽运动，减少术后并发症。然而硬膜外腔注入局麻药镇痛并不能使所有术后疼痛获得满意效果。因为：①并不能阻滞迷走神经，对来自副交感神经的影响无法解除；②对交感神经的阻滞往往不够满意，尤其是内脏神经丛为然，因此对来自内脏的刺激所引起的疼痛和不适不甚满意；③若阻滞平面掌握不好，切口部位疼痛可以不够完善［3］。因此局麻药加入阿片类镇痛药有利于提高局麻药的镇痛效果。目前有报道剖宫产后硬膜外布比卡因能增加产妇泌乳量和血浆泌乳素浓度［4］。
通过对本组病例的观察，Ⅰ组恶心呕吐的病例明显多于Ⅱ组和Ⅲ组，这可能与硬膜外腔注入舒芬太尼后，舒芬太尼被硬膜外血管周围脂肪组织吸收有关。Ⅱ组和Ⅲ组恶心呕吐的病例无显著差异，说明同等浓度的舒芬太尼硬膜外术后镇痛较静脉术后镇痛安全。
目前PCEA术后镇痛方法在临床应用广泛［5］，局麻药加阿片类药物是最佳配方。充分发挥两药的特点，减少用药剂量，增强镇痛效果，减少不良反应。镇痛效果佳，镇静适当，无呼吸抑制等严重并发症，恶习呕吐等并发症低。舒芬太尼75μg+0.75%布比卡因16.6毫升+NS至100毫升尤其适合剖宫产术后病人镇痛。
参考文献:
［1］ 郝雪峰,秦紫光.舒芬太尼复合罗哌卡因用于开胸术后硬膜外自控镇痛的临床观察[J].当代医学，2015，14（11）：5-6。
［2］ Manigaux C, Guigand B, Fletcher D, et al More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief Anesth［J］．Analg,2011,93:472-476．
［3］ 刘俊杰.赵俊.现代麻醉学［M］．2版.北京:人民卫生出版社，1997：1451.
［4］ 马雪，何维微，吴成富，等.剖宫产后硬膜外吗啡镇痛对催素及初乳的影响[J].中华麻醉学杂志，1998，18（18）：454-456。
[5] Block BM, Liu ss, Rowlingson AJ, et al. Efficacy of postop-Erative epidural analegesia: a meta-analysis[J].JAMA,2013,290(13):2455．
收稿日期：2015-11-04
论文作者:陈素丽 张晖 樊宏
论文发表刊物:《健康文摘》2015年11期
论文发表时间:2016/4/28
标签：术后论文; 硬膜外论文; 评分论文; 静脉论文; 阿片论文; 效果论文; 配方论文; 《健康文摘》2015年11期论文;