娄文科(黑龙江省鹤岗市人民医院 154100)
【摘要】探讨急性化脓性胆影像表现，B超检查可发现肝脏增大，肝内外胆管扩张，胆总管增粗，直径超过1 cm，常可达2～3 cm以上。胆囊胀大，继发性胆管结石患者，常伴有慢性胆囊炎，胆囊可不胀大。CT判断肝外胆管扩张不如B超，对确定梗阻水平和梗阻原因有一定帮助，可发现胆道积气和肝内脓肿。在怀疑合并有急性胰腺炎时，应行CT检查。
【关键词】 急性化脓性胆管炎 B超 CT
【中图分类号】R657.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0156-02
急性化脓性胆管炎是外科的危急重症，急性化脓性胆管炎主要为胆管结石梗阻和胆道感染所致或两者并存。胆管癌晚期也可引起本病[1]。引起急性化脓性胆管炎的细菌，以大肠杆菌最为多见，其次为变形杆菌和绿脓杆菌。胆管炎临床表现为腹痛、黄疸、寒战发热三联征。
1 临床资料
本组收治2012年1月～12月收治的50例急生化脓性胆管炎，男20例，女30例，年龄21～82岁，平均46岁；就诊2～11天，首次发病者5例，反复发病者45例；前进行了B超、CT等影像学检查。
2 超声诊断
胆管炎的患者多伴有胆囊炎或胆囊结石。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆声像图表现为肝、内胆管及胆总管管壁回声增强，管壁增厚，有时胆管内可见碎屑样回声。若胆总管有结石，肝内胆管明显扩张。若胆肠吻合后并发感染则胆管扩张不明显。胆管内常可测到呈“串珠”样排列的气体回声，有时气体可以移动，慢性胆管炎可见小胆管壁有钙化。若伴发肝脓肿，可在阻塞胆管的末端测到肝组织回声变低，有低回声区包裹，有时呈无回声的液化。有时十二指肠气体酷似胆总管结石，应注意鉴别。多切面多体位扫查可以区别。因十二指肠的形态常有变化，而强回声的气体位于十二指肠球内。肝内外胆管扩张，以左肝管多见且明显。胆管壁明显增厚，边缘模糊，壁内可出现低回声带。胆管内可见斑点状回声(脓性胆汁)。胆管内可见大小不等的圆形或卵圆形结石声影。急性炎症期可有肝脏肿大，回声增强，有时可见肝脓肿表现。
3 CT诊断
CT诊断胆管梗阻的准确性类似于超声检查(>90%)，在了解梗阻部位、病因、病变范围和术后随访等方面有重要作用。在CT上通常可见肝内外胆管明显扩张，其密度明显高于胆汁而低于肝脏，胆管壁明显增厚，其特征之一是肝内胆管1、2级分支扩张明显，而周围胆管因炎性纤维化失去扩张能力，故在CT上表现出中央胆管与外周胆管直径比例失调，即中央胆管明显粗于外周胆管，有学者将其称之为“中央箭头征”。肝内胆管扩张的另一特征是左右叶胆管扩张呈不对称性，常以左外叶胆管扩张明显，这是因为左肝管结石不易排出，胆汁引流不畅之故[2]。急性化脓性胆管炎肝外胆管扩张十分常见，扩张程度不一，多由胆管炎性狭窄或结石梗阻所致，扩张的胆管内可见脓性分泌物，密度增高，其CT值低于肝脏但高于胆汁。注射造影剂后强化明显；资料表明约50%～60%的化脓性胆管炎合并结石，表现为扩张的胆管内充以无定形的柔软凝结物。这种病理改变在超声表现上与肿瘤相似，而CT检查这类结石因含胆红素钙成分，则表现为高密度。在CT平扫上可见左右肝管内多发性或泥沙样结石，特别是肝左叶胆管多见；当胆管炎由产气杆菌感染所致时，胆管内有气体，在CT上极易显示[3]。CT平扫上可见胆管内弥漫性积气，呈长条状或串珠状气泡影，以肝左叶外侧支多见，极少数患者门静脉亦可见积气；胆管炎的患者往往合并肝脓肿或腹腔脓肿。CT可清楚地显示肝脓肿，一般表现为肝实质深部多发性较为均匀的低密度影，内缘较为清楚，有的有细小分隔，增强CT扫描可见脓肿壁轻度强化，周围常见一较低的水肿环，部分脓肿内有气体影；肝段萎缩由于胆管反复感染或炎性阻塞，可使相应肝实质体积缩小或局限性肝段萎缩，以肝左叶多见，这是化脓性胆管炎的晚期表现。
4 讨论
由于胆管内结石的机械性刺激，可使胆管黏膜损伤，发生炎症、溃疡，如有梗阻和继发感染，则胆总管常呈明显扩大，壁增厚，黏膜充血水肿，胆管内压升高，充满脓性胆汁等一系列病理变化。此病好发于东亚地区，尤其在中国常见，因此又称为东方性胆管炎。单纯性胆管梗阻本身不引起胆管炎，只有当梗阻胆管内压力达到一定程度并且台并细菌感染时才会诱发临床胆管炎。据统计90%以上胆管炎患者，胆汁内可培养出大肠杆菌，约半数患者细菌血培养为阳性。胆总管结石的患者常合并胆管炎，创伤性胆管狭窄的患者也几乎合并胆管炎。但肿瘤性胆管梗阻患者，仅有约15%并发胆管炎，可能与胆管炎多发生在原先就有细菌存在的胆管内有关，而肿瘤性胆管梗阻，胆管内一般无细菌存在。
B超检查发现胆管扩张或有结石或蛔虫或肿瘤，手术证实胆道高压及脓性胆汁；Ⅱ型(感染性休克)：低血压(排除低血容量性休克)；Ⅲ型(肝脓肿)：弛张热，白细胞特高，败血症，胆道引流后症状不好转，B超检查发现脓腔，穿刺抽出脓液，或手术证实；Ⅳ型(多脏器功能衰竭)：心衰；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；BUN进行性增高，尿量及尿比重变化显著；肝功能减退，白蛋白骤降，出现腹水，肝昏迷；DIC；消化道出血或应激性溃疡：内环境失控。AOSC 80％以上有胆道疾病史，绝大多数有胆管扩张。细菌性肝脓肿多不伴有神经系统症状，B超、核素肝扫描和CT可发现病灶。急性坏死性胰腺炎发病急，出现痛、烧、黄和休克，腹痛多在中上腹部且较剧烈，B超和CT可发现胰腺肿大，胰周水肿，小网膜囊积液，腹腔穿刺为血性腹水[3]。消化道穿孔和阑尾炎穿孔引起的腹膜炎均会出现腹痛，发烧和胆红素轻度升高，腹膜炎体征明显和无胆总管扩张可与AOSC鉴别。大约2/3胆管炎继发于胆总管结石或医源性胆管狭窄。
参考文献
[1]黄志强.当代胆道外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1998.219-220.
[2]鲍润贤.体部肿瘤CT诊断学［M］.天津:天津科学技术出版社,2005：276-293.
[3]周康荣.腹部CT［M］.上海:上海科技出版社,1993：35-55.
论文作者:娄文科
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：胆管论文; 结石论文; 胆管炎论文; 脓肿论文; 总管论文; 胆汁论文; 回声论文; 《中外健康文摘》2013年第40期供稿论文;