麦志惠
海南省乐东县人民医院普通外科 572500
摘要：目的 探讨探讨喉返神经显露在甲状腺手术中的临床疗效。方法 2008年1月至2012年11月，在我院接受甲状腺手术病例患者260例，随机分成两组，试验组130例，术中显露喉返神经，对照组130例，术中不显露喉返神经组，观察手术时间，术中出血量，术后喉返神经损伤情况。结果 试验组手术时间108.8±8.9 min，出血量16.5±3.6 ml，对照组手术时间106.7±8.7 min，出血量15.9±3.5 ml，两组手术时间和出血量的比较差异均无统计学意义（t=0.86、0.97，P>0.05）。试验组喉返神经损伤2例，对照组喉返神经损伤9例，试验组和对照组发生喉返神经损伤例数比较差异有统计学意义（c2=4.651，P=0.031）。结论 甲状腺切除术中显露喉返神经并不增加手术时间和出血量，并能减少喉返神经损伤。
关键词：喉返神经；甲状腺切除术；并发症
喉返神经（Recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是甲状腺手术常见且严重并发症，尤其是双侧损伤，可以导致呼吸困难，严重者需要气管切开辅助呼吸，是术后处理比较棘手的并发症之一。长久以来，如何避免在甲状腺手术中损伤RLN一直是普通外科医生探讨的主要问题之一。海南省农垦总医院普通外科从2008年1月至2012年11月采用术中显露RLN行甲状腺手术130例，对比同期不显露RLN行甲状腺手术130例，发现甲状腺手术中显露RLN后能减少RLN损伤，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
230例患者的甲状腺手术均由3位临床经验丰富的专科医生完成，随机分成两组：试验组130例，为显露RLN组，对照组130例，为非显露RLN组。230例术前均行电子喉镜检查了解声带运动功能。病例选择标准：所患甲状腺疾病至少需要完全切除甲状腺一侧叶。病例排除标准：电子喉镜检查声带运动异常者，有外科手术禁忌症如心肌梗死、脑血管意外、严重肝肾功能异常、凝血功能异常等。
试验组男性33例、女性97例，年龄21～73岁，平均（45.4+8.8）岁。行一侧叶+峡部全切及对侧部分或次全切除术113例，行甲状腺全切术10例，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫术7例。
对照组男性31例，女性99例；年龄20～75岁，平均（43.6+8.3）岁。行一侧腺叶切除+峡部及对侧部份或次全切除术110例，行甲状腺全切术12例，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫术8例。
两组间性别、年龄差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 手术方法
采用颈丛麻醉或者气管插管全身麻醉，仰卧位，肩下垫小枕，头稍后仰。试验组和对照组在分离甲状腺时均紧贴甲状腺固有被膜，找到甲状腺固有被膜和外科被膜之间的间隙，并在这个间隙内进行操作。试验组处理甲状腺中上级血管后，紧贴甲状腺背面操作，从甲状腺背面把上位甲状腺旁腺连同其分支血管分离，逐渐向下分离，把腺体向中线翻转，显露出气管食道沟。在甲状腺下极最下平面上约1cm处的气管食道沟平面上，沿神经走形行细致分离，找到的银白色，表面可见较细的毛细血管网走形的条索样组织即为RLN，左侧RLN相对右侧位置深且偏于内侧。明确RLN后在神经内侧离断甲状腺下动脉分支，并沿血管探查到第一气管环处，此处有一恒定的小动脉供应腺体，结扎后可从气管壁开始完成切除腺体组织。对照组处理甲状腺中上级血管步骤同试验组，处理甲状腺下极血管时不显露RLN，而是紧贴腺体切断甲状腺下极血管，保留甲状腺背面组织，或者保留甲状腺被膜行甲状腺一侧叶切除或者全切除术。其余步骤均相同。
1.3 RLN损伤的判断
术后通过声音改变来判断RLN是否损伤，对出现声音嘶哑、发音困难或呼吸困难的患者行喉镜检查声带运动情况。如果半年后电子喉镜检查发现声带运动仍无改变，则诊断为永久性RLN损伤，如果恢复则诊断为暂时性RLN损伤。
1.4 统计学方法
使用SPSS13.0 for Windows 计算机统计软件包分析处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，各组内均数比较采用配对t检验，计数资料采用 Pearson Chi-square Test 分析处理，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
230例均顺利完成手术，试验组和对照组手术时间和出血量见表1，两组手术时间和出血量的比较差异均无统计学意义（t=0.86、0.97，P>0.05）。
3 讨论
RLN损伤是甲状腺手术的常见并发症，损伤双侧则后果严重，Jeannon JP[1]在2009年总结了27篇文章近25000例患者资料，得出的结论是甲状腺手术后RLN损伤率为9.8%，其中永久损伤率为2.3%。甲状腺一侧叶切除术或者甲状腺全切除术中是否解剖RLN一直是普通外科医生的争议热点，反对者认为保留甲状腺后包膜，在包膜外操作就不会造成RLN的损伤，而过多的解剖显露RLN增加了出血的可能性，而后续的止血操作过程增加了RLN损伤的可能性。支持者则认为RLN的解剖存在多样性，只有直视下清晰解剖才更为可靠，而且清晰熟练的解剖并不增加手术时间和术中出血量，规范化的解剖出RLN可以增加手术者的手术信心，减少副损伤。
早在1938年Lahey就率先报道甲状腺手术中显露RLN比不显露RLN损伤少。后来有众多的学者在这方面的报道，Ahmed M等[2]报道100例患者的前瞻性对比分析显示显露RLN比不显露RLN损伤少。在大宗数据报道上，Jatzko等[3]报道超过1万例甲状腺手术资料，显露RLN组RLN损伤率为2.7％，而不显露RLN组RLN损伤率为7.9％，两者之间差异明显。
从本组数据看，显露RLN组RLN损伤率明显低于不显露RLN组。从国内外报道来看，国内的报道的损伤均明显较国外为低[4]，可能与国内是声音改变后再行喉镜检查了解声带，国外是常规行喉镜检查了解声带[5]，有时候声音的少许改变并未引起重视。我们的经验是尽量在科室内部培养几名专门行此类手术医生，也是减少RLN损伤率的关键。
我们认为术前充分了解RLN的走行，术中细致的操作是甲状腺手术中减少RLN损伤的关键，我们在行甲状腺手术时解剖RLN有如下体会：①如果条件允许，尽量采用颈丛麻醉，在处理甲状腺下极到分离RLN步骤时保持患者清醒，让患者反复发声，有助于辨别RLN是否被钳夹或刺激，我科近期引进神经刺激仪，有助于在术中准确寻找RLN[6]，但目前临床经验尚不完善，临床上也有对神经刺激仪效果质疑的报道[7-8]。② 在解剖甲状腺下动脉至气管食管沟间的区域时，可轻柔的向内上提起腺体组织，超声刀切断垂直走形血管，在气管食管沟内仔细分离，寻找纵行索状物，如表面有较多毛细血管银白色条索状组织多为RLN，同陈向能[9]报道。③ 操作轻柔，细致分离，如果术中粘连明显，出血较多，切忌盲目钳夹结扎组织止血，腺体部分切除时，可以用超声刀凝血档直接横断，减少出血可能，防止术后压迫或者疤痕粘连。④ RLN的显露以能开清楚其走行即可，没有将其完整游离的必要，保留覆盖在其上方的组织结构，游离时避免损伤其供血血管，避免术后血供影响或者小血肿压迫可能。⑤ 充分考虑神经解剖变异可能，术前要考虑到少数自迷走神经发出“喉不返神经”可能。⑥在甲状腺后方操作时，尽量减少电刀使用，避免热传导，尽量避免大块组织止血，可以使用超声刀小块组织止血，同张华报道[10]，张华报道一种方法先切断峡部暴露气管，在Berry 韧带处寻找RLN，是另外一种游离腺体显露食管气管沟寻找RLN的方式。
综上所述，在行甲状腺手术时，解剖RLN不会增加手术时间和手术出血量，并能减少喉返神经损伤。
参考文献：
[1]Jeannon JP，Orabi AA，Bruch GA，et a1.Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy：a systematic review[J].，009，63（4）：624-9.
[2]Ahmed M，Aurangzeb，Abbas S，et a1.Should we routinely expose recurrent laryngeal nerve（s）during thyroid surgery?[J].J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（3）：186-9.
[3]Jatzko GR，Lisborg PH，Muller MG，et a1.Recurrent nerve palsy after thyroid operations：principal nerve identification and a literature review [J].Surgery，1994，11（2）：139-144.
[4]龙锦，郭仁宣，刘洋，等.甲状腺良性病变术中解剖喉返神经的意义[J].中国普通外科杂志，2011，20（11）：1164-1167.
[5]Mohil RS，Desai P，Narayan N，et a1.Recurrent laryngeal nerve and voice preservation：routine identification and appropriate assessment - two important steps in thyroid surgery[J].Ann R Coll Surg Engl.2011，93（1）：49-53.
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[7]Goretzki PE，Schwarz K，Brinkmann J，et a1.The impact of intraoperative neuromonitoring（IONM）on surgical strategy in bilateral thyroid diseases：is it worth the effort?[J]. World J Surg，2010，34（6）：1274-84.
[8]Alesina PF，Rolfs T，Hommeltenberg S，et a1.Intraoperative neuromonitoring does not reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid reoperations：results of a retrospective comparative analysis[J]. World J Surg，2012，36（6）：1348-53.
[9]陈向能，陈春明，符坤.喉返神经显露在甲状腺手术中的意义[J].中国现代医学杂志，2012，22（18）：77-79..
[10]张华，王明华，王耕.中间入路解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用[J].中国普通外科杂志，2011，20（11）：1168-1170.
论文作者:麦志惠
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/16
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