【关键词】 心衰病 中医药 病案分析
西医认为心力衰竭（简称心衰）是由多种原因致使心脏结构、功能的异常改变，使其收缩、舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留等[2] 。流行病学研究显示，心衰是各种心脏病的严重状态,其发病率高、死亡率高,并造成沉重经济负担,成为21世纪最重要的心血管疾病之一，心衰诊断后5年内死亡率约为50%，1个月内再住院率为25%[3]。中医认为心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证，多种慢性心系疾病反复发展，迁延不愈的最终归宿，其病机可用“虚”“瘀”“水”概括，心气亏虚是病理基础，血瘀是中间病理环节，痰浊和水饮是主要病理产物，总体治疗原则为益气温阳，活血利水，兼顾阴津[4]。心衰的治疗不仅要改善症状、提高生活质量，更要防止和延缓心室重构发展，从而维持心功能、降低心衰的病死率和再住院率。目前西医常规治疗靶点较单一，药物不良反应较多，且存在相对较多禁忌症，治疗发展已进入平台期，中医治疗具有整体调节，药物品种多样且不良反应小，及因人制宜，因时制宜，因病制宜的个体化治疗优势，及多途径，多靶点的作用优势，中医药成为心衰防治过程中不可缺少的重要力量[5]。
病历资料
病案(1) 患者王某，男，37岁，2018年3月5号因胸闷，气短加重1个月来长春中医药大学附属医院（后简称我院）就诊，伴有心慌，小便正常，大便黏，不成形，舌质暗胖，苔白厚，脉虚弱。BP：128/79mmHg，心率96次/分，提检心脏彩超（我院电诊科）：左室舒末径63mm，EF42%，左室增大。西医诊断：慢性心力衰竭，扩张型心肌病，心功能III级，中医诊断：心衰病，气虚血瘀痰浊证，给予邓氏心衰方加减，具体药物如下：生黄芪50g，红景天20g，丹参20g，川芎15g，葶苈子30g，莱菔子20g，枳壳15g，茯苓25g，泽泻20g，车前草25g，远志15g，石菖蒲10g，甘松20g，降香15g，10剂水煎服，早晚温服。2018年3月19号复诊，患者时有胸闷，余诸症好转，舌质暗苔白，脉缓,复查心脏彩超（我院电诊科）：左室舒末径58mm，EF48%，左室稍大。予前方基础上加白术15g,薤白20g,10剂水煎服，早晚温服。经中医药辨证治疗后病情明显好转，此后每两个月复诊一次，每次方药根据当时症状稍作加减，变动不大。
病案(2) 患者李某，男，63岁，2016年4月12日因胸闷，心悸，活动后气短1个月来我院就诊，无其它明显不适，舌质紫暗，苔白腻，脉结代。提检心电图：异位心律，不正常心电图，心律失常-心房颤动，ST-T改变；心脏彩超（我院电诊科）：左房内径49mm，右室内径28mm，左室舒末径57mm，右房内经62×51mm，EF33%，全心增大，中等心包积液，左室收缩功能减低。西医诊断：慢性心力衰竭，扩张型心肌病，心律失常-心房颤动，心功能II级；中医诊断：心衰病，气虚血瘀痰饮证，给予邓氏心衰方加减，具体药物如下：生黄芪25g，红景天15g，丹参20g，川芎10g，葶苈子25g，莱菔子20g，枳壳10g，猪苓25g，泽泻20g，车前草25g，甘松20g，降香15g，10剂水煎服，早晚温服。患者自觉诸症明显好转，未复诊继续治疗；2017年6月12号因胸闷，心悸加重1周前来复诊，伴气短，乏力，双下肢水肿，口干，纳少，手足心热，心烦，小便尚可，大便黏，不成形，舌质紫暗，苔微黄微腻，脉结代。复查心脏彩超（我院电诊科）：左房内径45mm，右室内径23mm，左室舒末径60mm，右房内经63×41mm，EF35%，左心及右房增大，左室收缩功能减低。心包积液已吸收。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给予处方如下：生黄芪25g，红景天15g，丹参20g，川芎10g，葶苈子30g，莱菔子20g，枳壳10g，茯苓25g，泽泻15g，黄柏15g，知母15g，甘松20g，降香15g，10剂水煎服，早晚温服。此后依前方在当地医院再服10剂，自行复查心脏彩超（我院电诊科，2017年9月11）：左房内径45mm，右室内径23mm，左室舒末径56mm，右房内经57×39mm，EF47%，左房增大，左室略增大，左室收缩功能减低。2017年11月27号复诊，患者自述症状较前好转，现有手足发凉，汗出，舌质紫暗苔白，脉结代，查BP：124/72mmHg，复查心脏彩超（我院电诊科）：左房内径51mm，右室内径21mm，左室舒末径51mm，右房内经53×40mm，EF53%，双房增大。予前方基础上生黄芪剂量调至50g，加浮小麦50g，牡蛎50g，桂枝10g，10剂水煎服，早晚温服。经中医药治疗后症状明显好转，此后每两个月复诊一次，每次方药根据症状稍作加减，随访患者目前病情平稳，2年期间未住院治疗。
讨论
王、李两位患者均为久患心胀病（扩张型心肌病）引起心气内虚，日久迁延损及心体，遂致心衰，通过中医辨证施治，都收到了满意的疗效。王某初来时为气虚血瘀痰浊证 ,患者久病心气亏虚，无力推动气血运行，故胸闷、气短、心悸；脾胃失养，运化失常，故大便黏，不成形；舌质暗胖，苔白厚，脉细涩则是由于气虚血停致瘀和脾失健运，痰浊内生，属本虚标实 ,以益气化瘀利水的中药为主。经治疗心衰好转后 , 加入白术健脾益气，薤白通阳散结，行气导滞。治疗过程中，先以改善症状为主，待诸症好转，则需要进一步培补脾土，正所谓脾宜升则健，脾气健旺，则气血生化充足，又能利化痰浊。以此方为基础，继续调理。李某症状与王某相似，证型一致，故以王某首方稍作加减进行治疗，其好转后没及时复诊，再来诊时，症状加重明显，久病致心气亏虚严重受损，故胸闷，心悸，乏力较前明显；病及脾胃，脾失健运，生化失常，故见纳少，双下肢水肿，大便黏腻，不成形；气虚不复，运血无力致瘀，瘀血不除，阴血难生，故见口干，手足心热之阴虚之象，虚火扰心则心烦，结合证舌脉予前方加上知母、黄柏清热泻火，滋阴润燥；后再诊，诸症较前好转，气虚及阳，瘀血日甚，血津外泄，水湿泛溢，出现手足发凉，汗出之阳虚症状，故黄芪用量增加，再用桂枝温阳通脉，振奋阳气；牡蛎、浮小麦收敛止汗以固津。
总结
两个验案均是中医药治疗心衰病气虚血瘀痰饮证的典型案例，其中辨证施治，派方潜药特色，值得我们应用临床及进一步研究和总结。邓氏心衰方以黄芪为君药，补气兼有利水消肿之功 ；红景天益气活血通脉；丹参活血化瘀，通经止痛；川芎为血中之气药，通行六经；葶苈子泻肺行水；莱菔子降气消痰，加强利水之功；枳壳行气导滞；茯苓健脾利湿，配伍泽泻淡渗利湿；远志，石菖蒲去痰安神；甘松、降香配伍可行气化瘀，兼有开郁醒脾之效，诸药合用，共奏益气活血利水之功。且现代药理学研究证实黄芪、葶苈子、桂枝等具有强心作用；茯苓、猪苓、泽泻、车前子、桂枝、葶苈子等均能利尿；丹参、黄芪、川芎等可扩血管；丹参、黄芪等抑制心室肌重构[6]。无论从中药功效、配伍角度还是现代药理研究来看，该方对治疗心衰病之气虚血瘀水停证疗效确切，能够逆转患者心室重构，显著缓解临床症状，提高患者生存质量，相比西医常规治疗过程中低血压、利尿剂抵抗等不良反应，中医药在心衰的治疗中更具优势，被广泛应用，造福患者。
参考文献
[1]王鑫焱,邓悦,常立萍.邓悦教授治疗慢性心力衰竭的用药经验数据挖掘及分析[J].世界科学技术-中医药现代化,2016,18(11):2019-2024.
[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）,2018,2(4):196-225. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-3076.2018.12.002.
[3]心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),2016,8(09):19-66.
[4]中医内科学/张伯礼，吴勉华主编.－4版.－北京：中国中医药出版社，2017.8（2018.10重印）
[5]邓悦.中医药在诊治心力衰竭中的地位[J].中国中西医结合杂志,2017,37(10):1162-1163.
[6]陈可冀,吴宗贵,朱明军,毛静远,徐浩,罗静.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].心脑血管病防治,2016,16(05):340-347.
论文作者:王静,张登峰,吴梦楠,邓悦（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年12期
论文发表时间:2020/1/2
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