【摘要】分级诊疗是优化医疗卫生资源配置的有效手段。本文在大量文献的基础上对分级诊疗的概念、国内外研究进展进行梳理和总结,旨在为完善我国的分级诊疗制度提供参考依据。
【关键词】分级诊疗；模式；综述
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0009-02
我国的卫生资源配置长期呈现出不平衡的“倒三角”格局，优质医疗资源集中于大型综合医院，基层医院医疗服务能力相对薄弱[1]。“看病难、看病贵”问题成为困扰我国医疗卫生事业发展的顽疾。建立完善的分级诊疗模式有利于最大程度地分流患者，有利于真正意义上缓解我国医疗卫生资源配置不均衡与居民就医需求日益提升之间的矛盾。
1.分级诊疗的概念
分级诊疗是指将疾病依据轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构根据自己的功能定位承担不同等级疾病的治疗。换言之就是要求医疗机构明确分工并引导患者根据自己的病种和病情选择恰当的医疗机构就诊。
2.国外分级诊疗模式
国外对分级诊疗的研究其模式可分为两类，即以美国、德国等国家为代表的具有强制性的分级诊疗模式和以日本为代表的非强制性的分级诊疗模式。
2.1 美国模式
美国医疗服务体系分为2级：第一级由承担患者初级医疗保健任务的私人开业医生构成，第二级由负责患者高级诊疗任务的各种形式的医院构成。注重初级卫生保健，这为其分级诊疗体系的建立奠定良好的基础。
完善的家庭医生制度。美国的家庭医生承担着初级诊疗和健康体检两项任务。居民患病时会首选自己的家庭医生进行诊治，家庭医生在初步诊断之后根据需要及时将患者转诊到相应的专科医院。家庭医生作为初级医疗服务承担者，分流大部分病人，强化了初级卫生保健效果。
强化医联体建设。美国的医联体模式主要有两种：一是以管理和技术为纽带，大医院主要对社区管理和技术支持。第二种是以资产为纽带，大医院对社区提供资金支持。患者需要转诊时则可以顺利地转入到纽黑文医学院。
2.2 德国模式
德国医疗服务体系呈“金字塔”型，自上而下分别为：高级核心医院、中心服务医院、跨社区医院及社区服务医院，各州再结合自身情况进行区域卫生协调与规划，形成“区域性医院服务体系”[2]，体系分别由1家高级核心医院、2家中心服务医院、6家跨社区服务医院和10家社区服务医院组成。
建立和谐的分工协作机制。德国各等级医疗机构有明确的功能定位，医院和门诊服务是分离的[3]。患者生病时首先需要到社区医院就诊，当社区医生认为有必要住院时才开具转诊手续，社区医生也会将患者详细的健康信息通过网络传递给转诊的目标医院。
培养高素质的全科医生。重点培养全科医生是德国推行分级诊疗最重要的做法。建立了严格的全科医生培养体系，全程包括在校6年制培养，毕业后18个月实习医生培训和3年的全科培训以及终身的医学继续教育，这期间还要经历多次严格的学习考核[3]。
重视"第三方"支付责任。德国居民一般会自愿遵循自下而上的就医秩序，如果出现越级情况，保险公司将会拒绝为患者支付医疗费用。相应地，如果社区医生将自己能够处理的病人转诊到大医院，那么保险公司会对社区医生给予降级或减少拨款处理[4]。
2.3 日本模式
日本的医疗服务体系可分为3级，分别为：基层社区医院、地域医疗支援医院、特定机能医院。社区医院主要提供居民常见病诊治服务；地域医疗支援医院负责社区转诊患者的治疗、区域医疗设备共享及社区医生研修培训任务，特定机能医院则负责提供高精尖的医疗服务和研修培训。此外，日本还横向增加了疗养型医院、精神病院等区域专病定点医院建设，以缓解分级诊疗的压力。
设立三级医疗圈。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆日本在不断完善分级诊疗制度的过程中逐渐突破行政区域划分，在原有三级医疗服务体系上形成了层级错位、功能协同的三级医疗圈。一级医疗圈以市町村为单位，包括一般诊所和社区医院，主要负责居民的初级卫生保健；二级医疗圈则依据人口密度、交通状况、社会经济等因素设立，以提供住院服务为主；三级医疗圈则以道府县为单位，主要提供高精尖医疗服务，除急诊和转诊外，基本不设立门诊服务[5]。
3.国内分级诊疗模式
我国已初步建立了“医疗联合体”（简称“医联体”）的分级诊疗模式。根据联合形式，可将我国的医联体模式分为“松散型医疗联合体”和“紧致型医疗联合体”，松散型的医联体以技术协作为主，团体内有多个独立法人，紧致型的医联体则以所有权和资产整合为主，团体内形成一个独立法人。
3.1 上海——医疗协作模式
上海市于2011年分别在市区和郊区成立了“卢湾区医联体”和“崇明区医联体”。“卢湾区医联体”以上海交通大学附属瑞金医院为中心，联合区域内的4家社区卫生服务中心和2家二级医院共同组建。医联体内各医疗机构法人关系和资产权属保持不变，由政府、上海交大医学院和联合体内各医疗机构领导组成的理事会来进行统一的管理。目前，医联体内已建立统一的检验中心和医学影像中心，社区卫生服务中心无需再配备相应的医疗设备，市民检验和诊断的结果会通过网络实时传递至各合作医疗机构。
目前，上海市分级诊疗模式已取得阶段性成功。但实施过程中仍存在如医联体内成员积极性不高、各合作医疗机构在管理和利益分配上易产生冲突等问题。
3.2 江苏——医疗集团模式
2009年江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团先后在江苏省镇江市成立。以江苏康复医疗集团为例，该集团以镇江市第一人民医院为核心，对区域内医疗机构进行资产整合，形成医疗集团。集团内部分别设立理事会和监事会，并实行理事会领导下的院长负责制。此外，集团内还建立信息中心、社区卫生服务管理中心和物资采购配送中心等，实现医疗资源的一体化管理。
镇江市分级诊疗模式成效显著，合理医疗秩序初步形成，社会整体满意度提高。由于相应利益配套机制不完善、集团内部整合力度后劲不足、政府财政支持不到位等原因，集团运行压力不断增大。
3.3 湖北——医院托管模式
2011年，华中科技大学附属同济医院与咸宁市中心医院正式签署为期5年的医院托管协议，咸宁市中心医院正式交由同济医院全面托管，同济医院一方面将自己的品牌、管理模式、医疗技术及优秀人才等资源输入到咸宁市中心医院，并派驻专门院长前去管理，另一方面接受咸宁市医务人员来进修学习。与医疗集团模式不同的是，托管模式下咸宁市中心医院的性质与功能定位以及产权关系、员工身份等不会发生变化。
托管模式下，咸宁市中心医院医疗服务能力得到全面提升，并于2014年成为亚洲第二家通过德国KTQ质量认证的医院，患者在家门口便可享受到大医院的优质医疗服务，越级就诊现象减少，分级诊疗成效显著[6]。由于托管模式仍保持着原单位独立的法人地位，联合体内会出现分工不明确以及利益分配不均等问题，仍需不断改善。
4.小结
我国对分级诊疗模式的研究进展十分迅速，但政府政策及财政支持力度不够、多数医联体管理体制和利益平衡机制不健全、患者对分级诊疗的认知度和认可度不高等问题仍需引起重视。要在立足我国国情的基础上，适当引进国外先进经验，建立适合我国的分级诊疗模式。
【参考文献】
[1]付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济,2015,34(2):28-31.
[2]魏登军,黎夏.国外分级诊疗体系及其对我国的启示[J].中国初级卫生保健.2016,30(2):8-10.
[3]梁朝金,胡志,秦侠,陈任,马颖,王文婷,姚爽.德国分级诊疗实践和经验及对我国的启示[J].中国医院管理，2016,36(8):76-77.
[4]周全,叶沛霖,殷学平,等.德国医疗卫生服务对我国医疗卫生事业发展的启示[J].解放军医院管理杂志，2009,16(11):1098-1100.
[5]顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究.2015,3:8-12.
[6]肖燕,阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理.2012,32(10):12-13.
作者简介：李亚娟，（1991-）河南济源人，硕士研究生，主要研究方向：医院管理。
论文作者:李亚娟
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/17
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