崔国静 李勤 李雪燃
昆明医科大学第五附属医院神经内科 云南个旧 661000
摘要：脑梗死已成为我国的常见病和多发病，且发病人数逐年上升，给患者带来极大痛苦，给家庭、社会造成极大负担。大动脉粥样硬化型脑梗死是TOAST分型中最常见的类型，颈动脉粥样硬化斑块及微栓子是其发病的主要原因。高血压可促进包括颈动脉在内的粥样硬化病变的发生发展，且血压水平越高，病变越重，容易形成血管狭窄、斑块破溃、脱落等造成缺血性卒中。微栓子阳性提示不稳定性斑块的存在，可作为缺血性脑卒中的预警信号。经颅多普勒微栓子监测在缺血性脑血管疾病中已得到广泛应用。本文拟对大动脉粥样硬化型脑梗死与高血压及微栓子的相关性进行综述。
关键词：大动脉粥样硬化型脑梗死；高血压；微栓子
脑梗死（Cerebral Infarction，CI）是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧并发生坏死，进而出现相应临床症状的一类综合征。在我国CI具有高发病率、高致残率、高复发率和高病死率的特点，且复发性CI的死亡率大幅度增加。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变、人口老龄化的加重及环境因素的变化，CI的发病率呈逐年上升趋势，给人类健康和生命构成极大威胁，给患者带来极大痛苦，给家庭及社会带来极大负担。
大动脉粥样硬化（Large Artery Atherosclerosis，LAA）型脑梗死是TOAST分型中最常见的类型，病因与年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等均有关。动脉粥样硬化是CI的常见原因和危险因素，高血压与动脉粥样硬化密切相关，血压水平越高，动脉粥样硬化病变越重，容易形成血管狭窄、斑块破溃、脱落等造成缺血性卒中。现已证实高血压是导致LAA型脑梗死发生和复发的危险因素[1]。
缺血性卒中有三个主要的发病机制：血栓形成、栓塞和低灌注，三者之间相互关联，共同导致了CI的发生，而大动脉壁不稳定性斑块形成的栓子造成动脉-动脉栓塞的机会多于脑血栓形成。微栓子作为一种可引起缺血性脑卒中的高危因素，严重威胁患者的健康。国内已有研究表明，颈动脉粥样硬化斑块及微栓子的形成与CI密切相关[2]，二者共同为急性CI提供了发病基础，增加了患者发病率。
1高血压与动脉粥样硬化
高血压与动脉粥样硬化关系密切。高血压可使血管内皮细胞受损，造成脂蛋白渗入内膜增多、血小板和单核细胞粘附、中膜平滑肌细胞迁入内膜等变化，促进动脉粥样硬化病变的发生发展。颈动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的一部分，与CI关系最为密切。罗浩等[3]发现血压水平越高，颈动脉粥样硬化程度越严重。贺燕林等[4]的研究发现高血压组较无高血压组颈动脉粥样硬化患病率明显增加（P＜0.01），在高血压患者中，同时合并颈动脉粥样硬化患者占77.4％。现已证实高血压导致缺血性脑卒中的主要原因颈动脉粥样硬化斑块[5]。
动脉粥样硬化斑块为多因素所致，年龄每增长1岁，颈动脉粥样硬化斑块形成的风险增加1. 162倍；收缩压每上升1mmHg，斑块形成的风险就增加1. 027倍[6]。动脉粥样硬化病变从动脉内膜开始，斑块逐渐形成并突入管腔，造成管腔狭窄，可因脑组织低灌注或不稳定性斑块脱落产生微栓子或形成局部血栓而导致CI。研究显示[7]，CI的高发生率可能与高血压伴有严重颈动脉粥样硬化及狭窄相关。
高血压是各种类型脑卒中的最重要的独立危险因素。IST和CAST研究[8]均发现约75％的CI患者合并有高血压，而Tatasciore等[9]研究表明收缩压与舒张压的升高均与脑卒中密切相关。在我国，高血压控制率低是导致CI发病率、复发率高的重要原因，而且由于患者常同时合并多种危险因素，单纯控制血压往往无法达到防治CI的理想预期。
2动脉粥样硬化、微栓子与脑梗死
微栓子与动脉粥样硬化所致血管狭窄密切相关。国外有研究[10]认为，高度狭窄的血管之所以易于产生微栓子信号（Microembolism signal，MES），可能与血流动力学改变有关，管腔狭窄越明显，狭窄处血流速度越快，冲刷狭窄的血管壁和斑块所受生物学剪应力就越大，斑块越不稳定，可出现破溃、脱落，同时当血液流经狭窄处进入较宽的血管腔时，易于在涡流处聚集成凝块，从而产生微栓子，造成CI。罗旺胜等研究[11]发现在LAA型脑梗死中MES的检出率要高于其他类型的CI。
颈动脉粥样硬化斑块是CI的独立危险因子。颈动脉粥样硬化性病变约占缺血性脑卒中的25％[12]。吕杨平等[13]通过超声发现颈动脉内膜中层厚度（Intima-Media Thickness，IMT）增厚及粥样硬化斑块与CI密切关联。不稳定性斑块具有大脂核、薄纤维帽，有斑块内出血、炎性细胞浸润和表面溃疡等特征，脆性较高，容易破裂、脱落形成微栓子。研究发现[14]，颈动脉粥样硬化后因斑块表面脱落导致CI的占大多数，特别是超声提示的不稳定性斑块，而因管腔狭窄所致缺血低灌注的仅占少部分。因此，MES的出现提示斑块的不稳定性，与卒中密切相关，斑块可多次脱落导致CI的反复发作。
颈动脉狭窄率越高，且斑块回声越不均匀、表面越不规则及存在再生血管时，MES阳性率越高[15]。MES形成直接影响急性CI的治疗及二级预防方案的制定，对于MES阳性的患者应及时给予稳定斑块、抗凝、抗血小板聚集等治疗，以减少CI的发生，而且在治疗后3个月内更需加强监测，以防复发[11]。
3 TCD微栓子监测
经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）由于其无创、实时、便捷等优点一直被广泛应用于临床。其中一个主要应用领域即TCD微栓子监测。自从1990年Spencer发现微栓子信号以来，TCD微栓子监测至今已在全世界范围内得以开展，近年来已成为监测脑血流中微栓子的有力工具。
3.1 微栓子的来源、成分
微栓子来源可以是多血管的，颈动脉粥样斑块和腔内血栓、大脑中动脉与椎动脉狭窄处斑块等发生溃破脱落均可成为循环中的微栓子[16]。文献报道[17]，微栓子主要来源于颈动脉粥样斑块，部分来源于椎动脉狭窄处。
微栓子可能由气泡、血小板、纤维蛋白原等组成。对LAA患者监测发现，在给予抗血小板治疗后MES阳性率降低，推断为血小板成分；抗凝药物可使房颤患者MES减少，提示为血栓成分；抗凝及抗血小板聚集药对瓣膜置换术后MES的出现率无影响，推断为气体[16]。现有研究发现微栓子还可能存在炎性因子、脂质等成分。马翠苓等[18]对LAA型脑梗死患者炎性标志物CXC类趋化因子配体16进行检测发现其与微栓子显著相关。
3.2 微栓子监测的应用
微栓子直接导致缺血性脑卒中的高发，MES的检出提示脑供血动脉近端狭窄及不稳定性斑块的存在，因此TCD微栓子监测能反映脑供血动脉的病变情况，从而有助于不同方案的选择；有助于急性CI的发病机制研究及病因学治疗；有助于筛选缺血性脑卒中高危人群并进行积极治疗，以减少CI的发生[19]。
3.2.1 微栓子监测与药物治疗效果评估
研究发现[20]阿司匹林＋氯吡格雷联合抗血小板比阿司匹林单药治疗能显著降低微栓子阳性率。王遐等[21]的研究发现阿司匹林＋氯吡格雷+阿托伐他汀组比阿司匹林+氯吡格雷组经治疗后微栓子显著减少。由此得出：单独或双联抗血小板或与他汀类药物联用都可减少微栓子，但联用组微栓子数量减少更为明显。
3.2.2 微栓子监测与预后评估
微栓子是导致CI发病的重要原因，及时监测MES与颈动脉斑块的变化情况，能够有效预防CI的发生，降低死亡率。Markus等[22]发现MES阳性的无症状性颈动脉狭窄患者未来2年内发生同侧CI或短暂性脑缺血发作（Transient Ischemia Attack，TIA）分别是MES阴性患者的5.57倍和2.54倍。Iguchi等[23]研究表明脑卒中后7d内MES阳性是CI复发的预警因子。Dittrich等[24]研究表明，如在无症状颈内动脉狭窄患者狭窄侧MCA监测到MES，其将来发生CI的风险显著提高。因此监测无症状高危人群能发现微栓子的来源，并能提示患者正处于脑卒中的边缘，应进行早期治疗；监测有症状患者能发现再次卒中的可能，且能帮助确定栓子损害部位，减少临床并发症[25]。
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综上所述，LAA型脑梗死发病的主要原因是颈动脉粥样硬化斑块及微栓子的形成。高血压可促进颈动脉粥样硬化病变的发生发展，且血压水平越高，病变越重，容易形成血管狭窄、斑块破溃、脱落等造成缺血性卒中。MES阳性可作为缺血性卒中的预警信号。目前MES监测已在全世界范围内得以开展，获得国内外专家学者的认可，在缺血性脑血管病的发病机制、二级预防、药物疗效、评估预后等方面已逐步得到应用。MES监测技术尚有许多问题需要我们不断探索、研究，相信随着该技术的不断完善，将更多的应用于脑血管病及其他领域，并为疾病的诊断、治疗、预防提供更多的临床依据。
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论文作者:崔国静,李勤,李雪燃
论文发表刊物:《健康世界》2018年5期
论文发表时间:2018/5/25
标签：栓子论文; 粥样论文; 高血压论文; 动脉论文; 颈动脉论文; 狭窄论文; 缺血性论文; 《健康世界》2018年5期论文;