李江华陈刚施正雄李唯峰（云南省普洱市人民医院重症医学科665000）
【摘要】目的：探讨院前急救中无医院技术团队支持下，因Ⅲ级困难气道无法用常规的方法建立有效人工气道，使用深静脉导丝逆行气管插管快速建立人工气道安全可行。方法：选择2008年4月～2014年1月在院前急救中逆行插管患者23例，年龄21～85岁，使用深静脉导丝逆行气管插管，观察气管插管成功率。结果：26例病例均一次成功完成逆行困难气道插管，有2例经过调整体位和角度后轻松进入气管。插管过程中，患者心率和饱和度无明显变化。结论：在院前急救中，在无医院技术条件支持情况下，应用中心静脉导管导丝，环甲膜穿刺逆行导引气管插管可安全有效地用于Ⅲ级困难气道患者人工气道建立，从而及大提高急危重患者抢救的成功率和存活率。
【关键词】逆行气管插管；困难气道【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0136-01
气管插管是院前急救中抢救呼吸哀竭患者的急救方法之一，笔者在院前120急救工作中经常遇到一些外伤致颈部活动受限、多发性肋骨骨折患者过度肥胖、急性心肌梗死患者伴小下颌畸形。这些患者在院前已出现呼吸哀竭，常规方法无法建立有效人工气道，又无医院技术团队支持无法行气管切开，此时找到一种快速安全的气管插管方法是提高抢救危急重患者成功率和改善预后的重要途径。
1 资料和方法1.1 一般资料我院120 急救中心2008 年8 月～2014 年1 月经气道评估为Ⅲ～Ⅳ级患者23 例，其中男10例，女13 例，年龄21～85岁，平均年龄54.2岁，其中车祸伤致颈部活动受限12 例，多发性肋骨骨折过度肥胖患者4例，重型颅脑损伤过度肥胖患者5 例，心肌梗死小下颌畸形患者2例。
1.2 操作方法首先采用改良Mallampai分级[1]评估患者气管插管困难度，对评估为III级以上困难气管插管患者，采用中心静脉导丝逆行导引气管插管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆插管在事发地就近进行，一人面罩通气，一人操作，常规用便携式指氧脉监护患者血氧饱和度和心率，2%利多卡因行环甲膜穿刺，斜面向口腔方法，有落空感回抽有气泡，表明进入气道，快速注入局部麻药，对清醒患者或意识还清楚伴烦燥不安患者，给予建立静脉通道，咪达唑仑0.3～0.5mg/kg、芬太尼2～3ug/kg静脉诱导镇静镇痛，同时观察心率及血氧饱和度的变化情况，使患者安静无痛。
随后用中心静脉穿刺针斜面向头侧45度角穿气管，回抽见空气，确认穿刺针达气管后，通过穿刺针置入深静脉导丝，从口腔引出约30CM（可用插管钳拉出），拔出静脉穿刺针，将口腔的导丝穿入气管导管，气管端导丝由助手固定，操作者左手固定导丝，右手顺势将导管滑入气道，固定导管，证实在气管内后退出导丝，同时将气管导管深入到正常常规深度时固定，如果插管失败，需调整体位和角度再从新插管，同时注意氧饱和度及生命体征的变化情况。
2结果26 例病例均一次成功完成逆行困难气道插管，有2 例经过调整体位和角度后轻松进入气管。插管过程中，患者心率和饱和度无明显变化，3例出现穿刺点少量出血，局部按压后止血，患者术后随防均无气管内出血，皮下气肿，声音嘶哑等并发症。
3 讨论在院前急救中气管插管是为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供条件和时机的治疗方式，为院前为心肺及伴有呼吸功能障碍的急危重患者生命支持提供重要保障[2]。在院内全麻插管中，困难气管插管的发生率为2%－3%。对于气管插管困难的病人，可以采用光索、纤维支气管镜，喉罩等无创的方法进行[3]。院前工作中因困难气道而无法常规明视下气管插管，常致患者因缺氧延误抢救时机，给临床一线工作人员在工作中带来了很大困难。
临床上对插管的评估主要依据Mallampati分级，分为四级，I：可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭。II：可以看到软腭、悬雍垂、硬腭。
Ⅲ：可以看到软腭、硬腭。IV：仅见硬腭。临床工作中大医院解决Ⅲ、Ⅳ级困难气道的方法很多，但在基层医院特别是在边远基层医院，远离大医院的技术支持，经济又欠发达，临床医生工作起来常感到束手无策。深静脉穿刺导丝逆行插入导引气管插管，不失为一种快速建立开放气道的好方法及补救措施[4]。通过实践，我们认为深静脉导管取材方便，经济实用，插管成功率高，特别是在院前特殊医疗环境中，医疗资源有限，及时有效建立人工气道可及大提高急危重患者的抢救成功率。同时我们总结发现逆行气管插管中应注意事项：（1）如患者咽腔与气管形成的夹角过大，颞下关节活动受限，张口度<2CM，这时要适当调整体位和姿势减少夹角，舌体过大者必要时可采用鼻腔逆行插管方法。（2）气管导管的选择比常规的小1 号，操作尽量轻柔。（3）由于院前急救医疗资源有限，插管时可用便携式指氧监测患者氧饱和度，当饱和度<90%时应停止，改用面罩加压给氧。
总之，在院前急救中，远离医院技术条件支持，紧急情况下困难气道无法明视插管的患者，可改行经环甲膜穿刺逆行气管插管，成功率高，安全可靠，无严重并发症，一般医务人员经过简单训练后可以掌握，是院前急救人员在无其它的技术条件支持下处理困难气道建立有效人工气道的一种好方法，值得临床推度使用。
参考文献[1 ] 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学，第三版.北京人民卫生出版社.2008:928.[2] 王霞,李红岩,刘超,等.急诊科心肺复苏中使用喉罩与气管插管的急救效果比较[J].中华危重病急救医学,021 3,25(4):245.[3] 杨吉武,徐建设,陈晔明,等.吸痰管引导用于未预测困难插管[J].实用医学杂志,201 2,28(9):1 574-1 575.[4] 罗鑫,文可武.中心静脉导丝逆行插人导引气管插管在基层医院的应用观察[J].医学理论与实践,201 3,26(1 2):1 61 9-1 620.
论文作者:李江华陈刚施正雄李唯峰
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第10期供稿
论文发表时间:2015/7/9
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