缺血缺氧性脑病治疗不当医疗损害鉴定1例
龙玉婷
（广东康怡司法鉴定中心，广东 东莞 523047）
摘 要： 本文通过分析1例缺血缺氧性脑病后治疗不当导致的医疗损害案例分析，遵循医学科学原理及诊疗常规、规范，并按照法医学因果关系判断准则及所涉及的相关法律、法规，共同探讨关于此类案件的分析思路，提高医疗损害鉴定的严谨性及公正性。
关键词： 缺血血氧性脑病；脑复苏；医疗损害；因果关系
1 案例
1.1 简要案情
曾某，男，30岁，因左手刀砍伤在某市医院行手术治疗，术中出现呼吸心跳骤停，经抢救3分钟后心肺复苏，但脑复苏无效，一直昏迷至今。后转至多家医院治疗，均诊断为缺血缺氧性脑病。
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1.2 病史摘要
曾某于某年4月11日23：10因“左手刀砍伤后疼痛、出血、活动受限1小时”入院。4月12日0：11在左侧臂丛神经阻滞麻醉下行清创缝合、肌腱吻合等手术治疗。术中经肌间沟入路进针，回抽见有回血，稍微调整进针深度和方向，回抽无血后缓慢注入局麻药0.75%罗哌卡因15ml＋2%利多卡因10ml，注药期间间断回抽未见有回血异常。0：21（麻醉约10分钟）出现轻度烦躁躁动，予咪唑安定镇静处理。0：35开始手术。0：39监护仪报警，血氧持续下降，血压、心率急剧下降，无明显呼吸运动。0：41血氧、血压未能测出，心电图显示30余次/分心率，行体外心脏按压，立即注射阿托品、肾上腺素药物，紧急气管插管。0：45心电图无自主心率显示，气管插管成功，接麻醉机纯氧机控通气。0：48（呼吸心跳停止3分钟后）心跳呼吸恢复，予冰帽脑保护、脱水降颅压、激素等脑复苏处理。2：57完成手术，观察1小时未清醒，送ICU监护治疗。
医嘱摘录（如表1）。
1.3 鉴定意见
某市医院在对曾某的医疗过程中，存在麻醉操作和输液量过多的医疗过错[1]，该医疗过错与其目前植物生存状态之间存在因果关系，参与度为61%－90[2]。
2 讨论
综上某市医院麻醉操作和输液量过多的医疗过错是导致曾某缺血缺氧性脑病及植物生存状态的主要原因，参与度为61%-90%。
心脏停搏不仅导致脑组织多发性、局灶性缺血缺氧改变，并且在心肺复苏初期阶段，随着血液到达脑组织细胞时产生大量炎性介质相互反应，脑组织相继发生充血、水肿及持续低灌注状态等损伤。在脑组织灌注不良情况下，常规给予长程、大剂量脱水剂极有可能进一步导致血容量不足，脑组织缺血缺氧恶化，同时极易造成水钠储留，患者常出现水、盐负荷，造成脑水肿进一步恶化、多个脏器功能衰竭，直接影响预后并危及患者生命安全。本案例中（1）医方麻醉过程中在进针后回抽见有回血，未重新改变麻醉进针入路或间歇性缓慢注入麻醉药，此操作存在过错，并与后期出现麻醉药中毒[3]、呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑病存在因果关系。（2）人体每天从外界所需补液量为2000-2500ml[4]，若机体摄水总量超过排出水量，水分潴留，引发水中毒症状。根据医方4月11日23：35至12日22：00的医嘱记载，对曾某的输液量累加已超过6000ml，其中在脑复苏阶段输液量超过5000ml，已远远超过身体所需补液量。据此可认定医方存在输液量过多的医疗过错，违反了脑复苏的治疗原则。输液量过多可引起颅内水份增多，而复苏后的肾功能受损，水的清除能力下降，不能有效的排除水分，机体不能自动地恢复液体平衡，细胞内外液量增多以及脑组织水肿等容量负荷致使颅内压持续处于升高状态，可加重脑组织缺血缺氧。据此可认定医方输液量过多的过错与其缺血缺氧性脑病存在因果关系。
3 延伸
脑缺血缺氧是心肺复苏患者最重要的脑继发性损害因素，而在心肺复苏后的脑复苏主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减免或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。脱水、亚低温处理[5]、肾上腺皮质激素治疗是现今较为有效的防治急性脑水肿的措施。但在此过程中存在降颅压与输液维持血容量这一矛盾，且不易掌握，既要合理输液又要适时脱水的抢救常规，必须灵活应用脑复苏的治疗措施。笔者认为在脑复苏治疗过程中，需注意以下几点：（1）为防止脑水肿，目前许多医院都是早期即进行脱水疗法，但个人认为，对心脏停搏时间很短的病认而盲目的进行脑复苏，很有可能使本身自然恢复的病程复杂化，甚至丧失恢复机会，所以如何把握脑复苏的时机至关重要，必须按照实际情况权宜输液和脱水法的利弊。对于进行性低血容量变化病人来说，不宜早期常规的、公式化进行脱水治疗。因为脑水肿形成机制主要分为脑肿胀（细胞内水肿）和脑水肿（脑组织间隙液水肿）两个阶段[6]，许多情况下两者混合存在，但是复苏后的脑水肿具有一定阶段性，早期（4-12小时）的脑细胞内水肿与血压无直接影响，后者与血容量及血压关系极大，血压升高时，水肿的发生会加重、加快，血压较低时水肿发展受明显的抑制。因此在4小时内，不适宜脱水，而在后期的脱水治疗中输液的同时必须注意质的调整，防止高钾血症和水中毒导致心脏再次骤停及脑缺血缺氧的危险，并且常规的测量患者中心静脉压来反映机体的血容量[7]，进而了解心脏与血管的功能。（2）20%甘露醇为临床常用脱水剂，但在临床治疗用药过程中，常出现各种不良反应[8]，近年来相关研究结果存在一定争议，虽然甘露醇能显著降低脑水含量，却不能改善受损同侧脑半球组织损伤的发生率、分布和严重程度，对最终的脑损伤发生没有益处；反复大剂量静滴甘露醇脱水治疗加重了脑微循环障碍，不利于减轻脑水肿，反而出现水中毒、颅内高压的恶性循环。
综上所述，在脑复苏治疗过程中临床医生应该要熟悉脱水药物的输入量、不良反应，使用的注意事项配伍禁忌，熟练掌握观测及预防和处理的有效措施，准确了解患者病情变化，保证患者治疗安全，从而提高缺血缺氧性脑病的治愈度。
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表1
参考文献
[1]程翠萍.医疗过错问题研究[D].济南：山东财经大学,2016.
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[3]杨拔贤，李文志.麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013：21-24.
[4]吴在德，吴孟超.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：340.
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[6]任万印，荆国杰[J].医学综述，2012，18(6)：822-824.
[7]张超，张鹏等.颅内压及中心静脉压监测在脑水肿治疗中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，16(2)：138-141.
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中图分类号： D919.4
文献标识码： A
文章编号： 2096-4390（2019）18-0060-02
标签：缺血血氧性脑病论文; 脑复苏论文; 医疗损害论文; 因果关系论文; 广东康怡司法鉴定中心论文;