天津中医药大学第二附属医院 300250
肠梗阻属于祖国医学肠结的范畴，是外科最常见的急腹症之一，是外科的疑难病症，发病率高，手术率高，死亡高。今人常用寒下法治疗肠梗阻，甚至有人提出：大承气汤是治疗肠梗阻的主方，石建华教授认为，此论点不妥，以偏盖全，有失偏颇。石建华教授经过大量的临床实践认为：不能滥用大承气汤治疗机械性肠梗阻。
一、下法的历史延革
大承气汤是寒下法的代表方剂，下法是祖国医学治疗八法中攻逐病邪的主要治疗方法之一。运用下法治疗疾病上可追溯到《内》、《难》，下可到近代诸多医家的论著。其内容首见于《素问·阴阳应象大论》有“其在下者，引而竭之”、“中满者，泻之于内”的论述，这是使用下法的基础，致病因素，所在病位，以及治疗目的，下者，应指病位，为病邪在中、下焦，中滿者，也指病位，提示病在中焦。将下法广泛应用于临床，集理、法、方、药于一体的当推医圣张仲景，在其《伤寒论》中所制113 方中泄下方即占18 个，具有泻下作用的方剂近30个；398 条论述中，下法占53条。其中多数条文与急腹症有关，《金匮要略》有关下法的论述条文也有15篇，如：在痉湿暍篇中有：“痉为病，胸滿口噤，卧不差席，脚挛急，心骱齿，可与大 承气汤。”在腹滿、寒疝、宿食篇中有：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”。
二、大承汤的方义
本文出自于《伤寒杂病论》药物组成：生大黄四两，酒洗，厚朴八两，去皮、炙，枳实五枚，芒硝三合。煎煮法：水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。
从原方中我们可以发现大承气汤的主要药物是厚朴，其用量是大黄一倍，而小承气汤大黄的用量是厚朴的一倍，大承气汤中用了芒硝，小承气汤则无；煎煮法上也不同，一是大黄后下，一是诸药同煎；在功用上大承气汤谓之攻，而小承气汤谓之和其原因何在，对此清－柯琴在《伤寒集注》是这样解释的：“诸病皆因于气，秽物之不去由于气之不顺也，故攻积之剂必用气分之药，因以承气名汤，方分大小者，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气，大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气，味多性猛制大其服欲令大泄下也，因名曰大，味寡性缓制小，其服欲微和胃气也，因名曰小，且煎法更有妙义，大承气用水一斗，煮枳朴，取五升，去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝，何哉?盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，若小承气以三味同煎，不分次第，同一大黄，而煎法不同，此可见仲景微和之意也。” 六腑者以通为用，以降为顺，传化物而不藏，实而不能满。方名有：承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅之意，故名“承气 ”大承气汤攻下之品在于芒硝和大黄后下。《神农本草经》谓：“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏。”《本草纲目》谓其主“下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥、实热燥结，刺热语语，黄疽，诸火疮”。因此大承气汤作用之大，不只在于大黄，芒硝在方中起着泻下通便，软坚散结推陈致新的作用，可谓举足轻重，并佐以枳实﹑厚朴之苦降，消痞除满。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所谓「土郁夺之」，佐硝黄消胀除满，调畅气机 诸药?则，共达峻下热，急下存阴之。
三、大承气汤的使用要素
仲景对使用大承气汤是十分慎重的。在《伤寒论》·阳明篇中对大承气汤的用法作了详尽的论述，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”这段论述概括了大承气汤的使用方法及辨证要点。其中关键的论述是阳明病（定位于胃肠），大便微硬（肠中有燥屎），可用大承气汤。以下又作了十分重要的补充，大便不硬，不可与之；六、七日不大便（时间界定），可用小承气汤（小试其剂），服小承气汤后腹中转气，且肛门有排气（证实肠道通畅时），才能使用大承气汤。否则不可攻之。并反复强调：“若不转矢气者，慎不可攻之。攻之，必胀满不能食也”十分形象和准确的指出了误用大承气汤的后果。分析仲景的本意是使用大承气大汤要有两个基本条件：其一是：“阳明腑实证”。“不恶寒但恶热”，是界定使用范围。其二“腹中有转矢气”，是提出使用大承气汤的物质条件。只有具备两个基本条件方可以攻之，并将服小承气汤后，腹中不转矢气作为大承气汤的禁忌证，在短短的两条论述中，反复三次强调：“服小承气汤后”，腹中不转矢气时“不可攻之”，“慎不可攻”，“不可与承气汤”。并言明，如妄投大承气“必胀滿不能食”的不利后果。
四、肠梗阻的临床分类
肠梗阻分类方法很多，最常用的是以病因分类，可分为：（1）机械性肠梗阻：多伴有肠壁的改变和肠外压迫，发病率最高，病情复杂，是传统意义上的外科肠梗阻。（2）动力性肠梗阻：不伴有肠壁的改变，常因外科腹部手术后麻醉药物影响；腹腔内炎症刺激和肠痉挛引起，多数时候可自愈。（3）血运障碍性肠梗阻：发生率很低，多因肠系膜血管病引起；机械性肠梗阻失治，误治也可产生血运障碍。
五、肠梗阻与阳明腑实
肠梗阻属于祖国医学的肠结、关格的范畴，引起肠梗阻的原因很多，气滞、血瘀、寒凝、热结、虫团、食积、湿阻都可导致肠结。其病位在大、小肠。根据仲景之六经归属，胃肠属于阳明经，胃中有燥屎，即肠中有燥屎，肠梗阻也是肠内容传导失司，病位同属阳明，病情同为肠内容传导失司的阳明证，但病机不尽相同。并非肠结都属于阳明腑实证，而阳明腑实证可以出现在肠结的某一阶段。阳明腑实，是外感时令之邪，化热入里，与胃肠燥屎互结烁伤津液而成，具有但热不寒，潮热不已，腹痛滿拒按，大便不通或热结旁流。后世总结为痞、滿、燥、实、具备才是阳明腑实证，也是大承气汤使用的适应证。仲景在大承气汤证中用了腹滿痛，腹滿而喘，腹中转矢气等界定了大承气汤证病人腹痛、腹滿的程度。而在小承气汤适应证中却使用了“腹大滿不通者可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”这是为什么呢？石建华教授体会：大承气汤主治阳明腑实证，阳明腑实证是外科急腹症病程进程中的一个阶段（这里不包括肠梗阻），可用大承气汤攻下，并能取得很好的临床疗效。而小承汤的适应证中包涵了一部分肠梗阻，肠梗阻的发生是因为气滞、血瘀、寒凝、热结、虫团、食积、湿阻，造成肠道气机紊乱，甚或闭塞不通，闭塞不通才能出现腹大满。肠结的早、中期症见：腹痛时作时止，喜得温按，不发热，不渴。不具有阳明腑实证，故不可用大承气汤攻之，治疗上要用和法，并要祥审病机，知犯何逆，随证治之。由此可见仲景在此用意之深，只有通过大量的临床实践方能体会。石建华教授在临床上治疗肠梗阻时强调辩证论治采用活血、理气、消积、导滞、温中、润下的方法治疗，收到了较好的临床效果。
六、结语
通过以上分析，我们可以得出：寒下法是祖国医学中祛除实邪行之有效的治疗方法之一，被广泛用于临床各科的急、危、重症。大承气汤是寒下法的代表方剂，运用得当，会有很好的临床疗效，如我国在治疗重症胰腺炎，化脓性胆管炎，上消化道急性穿孔等严重急腹症时，治愈率，非手术治愈率较国外高，并发症的发生率，死亡率较国外低，住院时间较国外短，医疗开支较国外少。这就是因为国人将中医引入了急腹症的治疗工作中，代表方剂是大承气汤，主要适应证是阳明腑实证。大承气汤可以用来治疗机械性肠梗阻以外的肠梗阻，但不能作为治疗肠梗阻的主方。
论文作者:贺燕丽,石建华,王红（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/25
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