益阳市中心医院 湖南益阳 413000
【摘 要】目的：探讨胃超声充盈显像在胃癌术前 TNM 分期的临床应用价值；方法：收集自 2014 年 9 月至 2016 年 1 月经胃镜初步诊断为胃恶 性肿瘤及胃溃疡可疑恶变的患者 92 例作为研究对象。术前行胃超声充盈检查，评估肿瘤 TNM 分期诊 断，超声测量与手术病理数据对照，肿块大小误差 1.0cm 之内判定符 合。并与术后病理结果对照，分别计算二者间 T 分期、N 分期及 M 分 期的 Kappa 值。结果：胃超声充盈显像可作为胃癌的术前 TNM 分期的普查项目，为临床提供可靠的诊断和治疗依据，有望成为术前全面评估胃癌综合情况的一种有效、安全、可靠、准确的新方法之一。
【关键词】胃癌；胃超声充盈显像；TNM 分期
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，无明显年龄阶段的差异，以男性居多，男女之比为2~3：1，发病年龄大多为 41~60 岁[1]。病因迄今尚未完全明了，与多种因素有关，如遗传和免疫，如生活习惯、饮食种类等均有一定的关系。据世界卫生组织（WHO）统计，胃癌占全世界癌症发病率排名第四，其病死率在全球恶性肿瘤中居第 2 位，在我国各种恶性肿瘤中居首位且未见有下降趋势有明显的地域性差别，且有地理相对集中发生的趋势，我国广西是高发地区，早期往往无明显症状，有症状者多为轻度的非特异性消化不良表现，但进展迅速，预后与胃癌的病灶部位、组织学类型、病理分期、肿瘤生物学行为和治疗方案有关，死亡率较高仅低于肺癌，是当前危害我国人民身体健康的重大疾病，是一个要迫切解决的公共卫生问题，因此早期诊断是治疗的关键[2]。至 2015 年我国早期胃癌的诊断检出率不足 20%，而西方发达国家在 2005 年已高达 50%以上，提高其诊断率，转变其治疗观念，整体提高早期胃癌的诊疗水平，是当前诊治胃癌的重要任务[3]。因此，改善胃癌患者预后的关键主要是早期发现、及时而合理的治疗。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014 年 9 月至 2016 年 1 月门诊临床上出现不同程度 上腹饱胀不适、隐痛、厌食、消瘦、贫血等症状的患者。纳入标准---经胃镜拟诊胃癌，且术前未接受过任何抗肿瘤、抗炎和化学治疗。除外标准---急性胃扩张；胃穿孔；急性胃出血；重度肠梗阻或幽门梗阻；严 重肝肾功能不全；有药物过敏史者。本研究收取经纤维胃镜初步诊断胃癌及胃溃疡可疑恶变 107 例，收治普外行 手术治疗 92 例，其中男 57 例，女 35 例，年龄 31～79（56.2±10.5）岁。发 病部位：胃体部小弯侧共 23 例，胃体部大弯侧共 3 例，胃底部小弯侧共 4 例，胃底部大弯侧仅 1 例，胃角处共 5 例，胃窦部共 39 例，胃大部弥漫浸润共 9 例，吻合口处 2 例，幽门部 4 例，贲门部 2 例。全部病例术前均行胃超声充盈显像 检查 TNM 分期，手术后病理检查确诊。
1.2 方法
超声检查使用迈瑞 DC-7T 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率：3.5~5.0MHz；超声采用 “天下牌”速溶有回声型胃肠超声助显剂（浙江湖州东亚医药用品有限 公司生产）。有回声胃肠助显剂特点：1、图像稳定；2、在胃内存留时间较长；3、不能 显示粘液；4、对低回声结构良好的衬托；5、避免近场超声伪像。
患者查前禁食 8h 禁饮 4h 以上，除外急性肠梗阻、急性胃扩张、急性胰腺 炎、上消化道活动性出血和上消化道穿孔等禁忌证。体位采用仰卧位、右侧卧位为主，辅以 坐位、左侧卧位、胸膝卧位，在超声检查时须按照胃的各部位顺序进行多切面连续扫查，按胃在上腹部体表投影，从剑突下开始多切面连续扫查，扫查顺序依次 为贲门、胃底部、胃体部、胃角切迹、胃窦部和十二指肠球部等。遵循胃腔缓慢 移动和连续扫查的方法为基本原则，注意患者呼吸和体位的密切配合，扫查发现 可疑病变时，仔细观察病变部位、胃壁形态、结构、数目、范围、回声特征和浸 润深度以及与腹腔和盆腔周围脏器之间关系，同时观察胃周和腹腔淋巴结，并常 规探查盆腹腔，以全面了解肿瘤远处转移情况，并注意病变处是否有胃腔狭窄及 胃运动异常，存图并根据声像图特征超声初步诊断恶性病变并 TNM 分期。当胃 壁结构层次显示模糊时，采用谐波技术以改善图像质量。患者病变位于胃体前壁 或胃底或体型偏痩时因近场效会严重影响胃壁结构层次的显示清晰度，此时可采 用高频探头。
患者空腹时经腹壁扫查，应用口服胃窗超声造影剂以便形成良好的透声窗，以消除消化道气体及内容物的干扰，使胃底和胃体的中上部正常胃壁结构层次显示更清晰。正常情况下，胃壁结构显示为五层平行线样结构，表现为“三高两低”，从内至外分别与粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层和浆膜层相对应。胃壁正常厚度 3-5mm，平均厚度4.1-4.5mm，胃壁幽门肌处<6mm，分别与粘膜表层和胃腔的界面回声、粘膜固有层、粘膜肌层的界面回声、粘膜肌层和粘膜下层的界面回声、固有肌层回声和浆膜层和浆膜外组织的回声相对应。
1.3分期标准
采用 2010 年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）制订的胃癌TNM 分期标准：①T1：病灶在胃壁内层伴有或不伴有中间层局灶性显影，胃壁不增厚或局灶性增厚，肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层；②T2：胃壁全层明显增厚，肿瘤侵犯固有肌层；③T3：胃壁全层明显增厚，肿瘤穿透浆膜下结缔组织，外层模糊，未侵犯脏层腹膜或邻近结构；④T4：胃壁全层明显增厚，肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）甚至邻近组织结构；⑤N0：区域淋巴结无转移，⑥N1：1~2 个区域淋巴结有转移；⑦N2：3~6 个区域淋巴结有转移；⑧N3：7 个及 7 个以上区域淋巴结有转移；⑨M0：无远处转移；⑩M1：存在远处转移。
1.4统计学方法及分析内容
运用 SPSS19.0 for windows 软件进行统计分析。将超声检查诊断结果与术后病理组织学检查分型（金标准）比较，并计算两者间 Kappa 值，判定超声检查 TNM 分期与术后病理组织学检查分型间的一致性，Kappa 值为 0.81~1 为几乎完全一致，0.61~0.80 为高度一致，0.41~0.60 中度一致；0.21~0.40 一致性一般；0.0~0.20 一致性极低。
2.结果
2.1 92 例胃癌的超声特点
胃肠超声充盈显像检查对脏器转移程度 M 分期的总准确率为 96.7%（89/92），一致性评估结果显示，Kappa 值为 0.899，GUC 检查 M 分期与术后病理分期几乎完全一致。
3.讨论
早期胃癌是指癌组织浸润到胃壁粘膜层及粘膜下层，而不管它的大小及有否 淋巴结转移，而进展期胃癌是指癌组织已侵入粘膜下层，并进入肌层或者已达 浆膜层。早期胃癌治疗效果很好，通常是可治愈的，而且早期胃癌的病程大约有 2-3 年，。因此及早发现、诊断并确认该病对改善患者存活率和预后至关重要，胃超声充盈显像成像的原理是助显剂在快速充盈胃肠腔后声像图表现为胃 壁最内层产生一种类似于实质性组织的分布均匀的较高回声界面，达到消除胃肠 腔内气体及内容物干扰的效果，该类回声在胃肠壁与周边器官组织回声间产生较 显著的声学对比效应，因此能较明显提高胃肠壁的五层结构显示分辨率，胃肠腔 产生最佳的声学助显诊断效果。本研究中术前超声 M 分期为 M0 75 例、Ml 17 例，术后病理 M 分期 M0 72 例、Ml 有 17 例，胃超声造影检查对脏器转移程度 M 分期的总准确率为 96.7%（89/92），一致性评估结果显示，-Kappa 值为 0.899，胃肠超声充盈显像检查 对于 M 分期与术后病理分期具有较高一致性。胃癌出现远处转移见于癌症晚 期，表现为血行转移及腹腔种植性转移，腹膜种植和肝内转移是最常见的，其次 是癌肿转移至肺脏及肾脏等，癌细胞一旦转移脱落至腹腔内，就可种植在腹壁腹膜及腹腔、盆腔脏器上继续生长[5]。GUC 能大范围地扫查腹腔，其对实质性 器官组织具有较高的显示分辨率，因而对实质性脏器是否存在转移病变的诊断准 确性高，说明综合术前的相关临床资料可较为准确的反应出胃癌脏器转移程度 M 分期。
综上所述，助显剂充盈成像等新技术能消除胃十二指肠气体干扰，进一步增 加声学造影对比分辨率，延长胃肠显示时间，明显提高胃部及胃周组织图像质量，很大程度上提高了胃肠超声充盈显像的诊断敏感性及特异性，应用胃肠超声助显 剂充盈显像诊断和鉴别胃癌，较其他检查有着显而易见的优势。超声胃肠充盈显 像具有方便、准确、价廉、无创、无放射性损伤、无交叉感染，可重复性好、简 单易行、安全等诸多优点，可作为胃癌筛查和术前评估 TNM 分期的常规检查，在临床上具有很大的实用价值。但也受仪器分辨率、病变部位及操作者经验等因 素的影响，因此，将胃肠超声充盈显像检查与各项胃检查科学的结合运用、扬长 补短、相辅相成，有力有序的将胃癌的筛查和诊断普及。
参考文献：
[1]陆文明.临床胃肠疾病超声诊断学[M].西安：第四军医大学出版社，2004：262.
[2]邹文斌，李兆申.中国胃癌发病率及死亡率研究进展[J].中国实用内科杂 志，2014，34（4）：408-413.
[3]所剑，王大广，刘泽锋.早期胃癌诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2011，31（8）：717-719.
[4]Hartgrink HH，Putter H，van de Velde CJH.Extended lymph node dissection for gastric cancer：Who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial-Reply[J].Journal of Clinical Oncology，2005，23（23）：5405-5405.
[5]毛建强，吴金荣.胃超声造影术前评估胃癌 TNM 分期 47 例[J].肿瘤学杂 志，2008，14（11）：916-917.
论文作者:陈锋
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年2月第2期
论文发表时间:2017/3/20
标签：胃癌论文; 超声论文; 胃壁论文; 胃肠论文; 粘膜论文; 回声论文; 浆膜论文; 《中国蒙医药》2017年2月第2期论文;