（武汉市中心医院 湖北 武汉 430000）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0079-01
急性脑梗死是颅内动脉血栓形成导致局部脑组织血运减少而发生的缺血、坏死。对于急性脑梗死的治疗，除了传统的内科治疗外，随着神经影像学的发展及新一代溶栓药物的研制，通过脑血管给予纤溶药物的介入性再通技术，极大地缩短了脑缺血的时间。据临床统计，急性闭塞性脑梗死发病6h内，脑血管造影显示约90％的病人可发现与症状相关的动脉狭窄部位，溶栓再通治疗能缩短脑缺血的时间，最大限度恢复脑的正常功能[1]。我科2012年3月～2014年10月对32例急性脑梗死患者进行介入溶栓治疗，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2012年3月～2014年10月32例急性脑梗死进行介入溶栓的治疗患者，年龄18～75岁；临床诊断急性脑梗死，有明显的神经功能障碍，符合脑梗死临床诊断标准，症状发作时间≤6h；CT检查无颅内出血、肿瘤及压迫效应，且无早期脑梗死低密度改变；患者及家属理解治疗的好处和风险，签署知情同意书[1]。排除标准：近6月内有颅内出血史；近3月有脑梗死史或心肌梗死病史；近2周内有消化道出血、手术、创伤史；正在使用抗凝剂如华法令；有出血倾向或出血性疾病史；休克及未控制的高血压，血压>200／130 mmHg；严重的心、肺、肾、肝及其他脏器功能不全或严重糖尿病；妊娠[2、3、4、5、6]。本组32例，男22例，女8例；年龄36～76岁，平均年龄56岁；发病时间1～6 h；其中合并高血压病16例、糖尿病4例、肥胖14例、冠心病8例。
1.2 手术方法
双侧腹股沟区消毒、铺敷，1％利多卡因局部麻醉经股动脉穿刺置入动脉鞘，全身肝素化后行全脑血管造影，确定血栓形成的部位、程度及侧支循环情况，术中选择合适的导管到达血栓形成部位血管，从导管内注入rt—PA，rt—PA规格为50 mg／瓶。根据患者的体重，按0．9 mg／kg计算药量，最大剂量不超过100mg,首先1 min内注入总量的10％，余下量持续导管内微泵泵人维持1 h[7]。配合应用抑酸药防消化道出血、调脂药物及清除体内自由基等药物。
1.3 结果
22例痊愈，肌力恢复V级；6例好转，肌力Ⅲ～Ⅳ级；2例肌力Ⅱ～Ⅲ级[7]；1例无效，1例发生颅内出血，1例出现消化道出血。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前采血化验血、尿常规、大便常规、凝血功能，行心电图等检查。
2.1.2 迅速完成各项术前准备工作，如术前备皮，留置导尿，术前急救药物准备，碘过敏试验，术前30 min肌肉注射镇静剂鲁米那钠100mg 镇静。
2.2 术中配合
2.2.1 术前配备消毒液、微量泵、局麻及溶栓药品、动脉穿刺鞘、造影导管、导丝、氧气及吸痰装置等，手术所需物品、药品及抢救设备均处于良好状态。
2.2.2 入手术室后护士主动介绍手术环境，术中要求如体位、注意事项等，进行心理安慰，保证患者以良好的心态接受治疗，减少或消除患者的恐惧心理。
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2.2.3 协助患者平卧位，双下肢稍外展、外旋，接心电监护，观察心率、血压状况并通知医生；建立静脉通道；准备台上冲洗用的肝素生理盐水。
2.2.4 严格无菌操作、规范消毒铺单，确保手术区域无菌，认真核对溶栓药物及麻药剂量。保证微量泵输注正常。及时准确递送各种导管、导丝。
2.2.5 术中密切观察患者意识、肢体活动、语言变化，监测心率及血压，急性脑梗死患者多有高血压病史，血压过高，大于210/130mmHg或小于90/60mmHg，及时通知医生进行降压或升压处理[8]。对烦躁的患者需防止患者坠床；呕吐的患者应注意勿使呕吐物呛入气管造成窒息；大小便失禁者应及时清理干净，减少细菌感染的机会；对留导尿管的患者要观察尿量及颜色。若溶栓术中出现异常应及时报告医生，立即进行相应的急救处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
严密监测患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度变化及肌力、语言恢复情况，随时记录。
2.3.2 股动脉插管侧下肢的护理
因术中应用rt—PA，术后需全身肝素化，故动脉鞘要保留4-6h左右。容易出现穿刺点出血、皮下血肿，术后用弹力绷带固定动脉鞘，约束带制动该下肢取伸直位4-6h，鞘管拔除后局部加压包扎6 h，同时认真观察穿刺部位有无渗血、肿胀，指导患者采取平卧位10-12 h。观察穿刺侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况，如术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或患者自述下肢疼痛，皮肤颜色发绀，提示可能局部压迫过紧或出现下肢动脉栓塞，应分析原因，及时处理。若为穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良，松开加压包扎绷带后症状可缓解。患者卧床期间，被动按摩制动肢体3次／d，20～30 min／次，以缓解肌肉疲劳，促进血液循环，减少下肢静脉血栓形成[9]。
2.3.3 并发症的预防和护理
2.3.3.1 脑梗死溶栓术后最主要的并发症是闭塞血管再通后梗死处血流再灌注和脑出血。再灌注主要表现为意识障碍、偏瘫、剧烈头痛、呕吐等颅内高压。密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压变化、肢体活动；记录24 h出入量；头高卧位；按时应用脱水药物，保证脱水效果。颅内出血是溶栓治疗最常见、最严重的并发症，表现为剧烈头痛、急性血压升高、恶心或呕吐等，预后较差，发生率为5％～10％[10]。动态评估患者意识、瞳孔及肌力情况，若一侧瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失，伴GCS评分下降，提示病情加重，有脑疝发生的可能[11]。本组1例出现上述症状，立即停止溶栓，CT复查显示颅内出血先兆，可能与脑梗死范围广和年龄偏大有关，遵医嘱予甘露醇、呋塞米等脱水剂，并记录24 h出入量，经神经外科会诊，有手术指征，转神经外科手术治疗。1例消化道出血，请消化内科会诊使用抑酸、生长抑素等治疗后上消化道出血缓解。
2.3.3.2 肺部感染和压疮也是常见的并发症。昏迷患者应平卧，头偏向一侧，注意口腔护理，及时清除口腔及气管内的分泌物，保持气道通畅，防止呕吐物误吸人气管而合并感染或造成吸人性肺炎。清醒患者拍背后鼓励咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入稀释痰液便于排出。卧床患者加强翻身避免局部长期受压，并给予受压处局部按摩，保持皮肤清洁干燥及床单元整洁，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，防止压疮的发生。术后24 h进流质饮食，不能进食者加强肠外营养，尽早给予鼻饲饮食以保障营养和水分供给[9、10、11]。
2.3.4 康复护理康复措施的介入以不影响临床抢救为前提，同时主张早期康复训练，以减轻患者残疾程度，患者神志清楚、生命体征稳定、神经体征48 h不再进展即可进行[9、10、11]。护士主要是保证患者正确肢体功能位摆放，调整患者的心理状态，使其积极乐观地面对现实，树立“训练有益、耐心坚持”、“自己能做的就不依赖他人”的理念，营造舒适安静的康复环境，配合康复师进行患肢功能训练和失语患者的言语功能训练，督促患者练习，并引导其贯彻到日常生活活动中去，一有进步就予以鼓励，增强其信心，最大限度地促进运动和语言功能的恢复。
参考文献：
[1]凌锋,廖中荣.缺血性脑血管病介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003：67．
[2]李小刚.急性缺血性卒中治疗时间窗[J].中国卒中杂志,2009,4(4):273—274．
[3]吴晓萍.急性脑梗塞动脉内溶栓的护理配合[J].护上进修杂志,18(6):408--412．
[5]毛燕君,许秀芳,杨继金.介入治疗护理学[M].北京：人民军医出版社，2007：141．
[6]李焰生.扩大时间窗溶栓：急性卒中治疗13年来最大的进步一欧洲协作性急性卒中研究--3(ECASS3)结果解读[J].中国卒中杂志,2009,4(1):13—18．
[7]王雪里红,曾红,樊琨,等.重组组织型纤溶酶原激活剂早期静脉溶栓对急性脑梗死的疗效[J].中华神经科杂志,2006,39(10):678—683．
[8]中华医学会第四次脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):382．
[9]赵荣爱．急性心肌梗死病人尿激酶静脉溶栓治疗出血并发症的观察及护理[J]．家庭护士，2008,6(6):1443．
[10]平秀琴,胡学珍,黄宇,等.急性脑梗塞尿激酶动脉内溶栓治疗的护理体会[J].护士进修杂志,2006,21(5):476—477．
[11]陈梅艳.进展性脑梗死患者68例的病情观察[J].护理与康复,2011,lO(1):49—50.
论文作者:何小琴
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/18
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