玉林市第三人民医院 广西玉林市 537000
摘要：肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。常见的栓子是深静脉脱落的血栓，久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓。肺由肺动脉和支气管动脉双重供血，两组血管有丰富的吻合支，当肺动脉的某一分支栓塞后，肺组织因支气管动脉的侧支供血而不发生异常，栓子较小未能完全堵塞肺动脉分支时也不易发生供血障碍。较大的栓子堵塞肺动脉大分支或主干可引起急性右心衰竭或心肌梗死而致死亡。因此，及时对本病做出正确诊断是选择治疗时机，制定溶栓等治疗方案及判断预后的关键。本文收集2009年6月-2014年6月我院经螺旋CT诊断的肺动脉栓塞病例38例，探讨基层医院螺旋CT在肺栓塞诊断中的价值。
关键词：肺栓塞；CT诊断
1资料与方法
1.1一般资料
本组收集2009年6月-2014年6月我院经螺旋CT诊断的肺动脉栓塞病例38例，男23例，女15例，年龄24～81岁，平均51.9岁。临床表现：胸闷、气促、呼吸困难31例，胸痛28例，咯血18例，晕厥1例。其中有外伤史3例，手术史5例，下肢深静脉血栓形成17例，慢性支气管炎5例，风湿性心脏病1例。
1.2检查方法
CT扫描采用美国GE公司生产的CT/e单排螺旋CT机，患者取仰卧位，两前臂上举，扫描时嘱患者深吸气后屏气一次性螺旋扫描，平扫及增强层厚10 mm，间距10 mm，必要时对准病灶采用薄层扫描，层厚3 mm，间距3 mm。造影剂为欧乃派克，剂量为100 ml，使用高压注射器静脉推注，速度为2.0 ml/s，延迟时间为60 s。于开始注射后18～25s启动扫描。
1.3阅片方法
分析CT平扫及增强图像，总结肺动脉栓塞患者两肺实质、肺动脉影像等表现。
2.结果
38例患者全部进行了螺旋CT平扫和35例进行了SCTPA。3例因评估发生对比剂肾病可能性较大而未选择SCTPA。病变位于左肺13例，右肺15例，双肺4例；单肺多发3例，双肺多发3例。
SCTPA影像主要表现为：（1）肺动脉管腔内充盈缺损6例10支肺叶、段动脉，缺损呈圆形3例，类圆形4例，附壁不规则形3例。（2）肺动脉壁改变4例，累及双侧7例；表现为区域性肺动脉壁不规则增厚、狭窄。（3）肺动脉腔的改变3例5支肺动脉，累及双侧肺动脉干1例，右侧肺动脉干5例，左下肺动脉干4例，右肺下叶动脉3例。表现为肺动脉完全闭塞，无造影剂显示，近端肺动脉明显扩张，远端肺动脉分支纤细。（4）胸膜病变11例，表现为少量胸腔积液8例，局限性胸膜肥厚3例。（5）肺内继发改变8例，表现为肺野内片状、边缘模糊、密度淡薄影5例，其间可见含气支气管征，近胸膜处肺组织密度较高。肺叶膨胀不全4例。
3讨论
3.1病因、发病机制及病理变化
肺栓塞是致死性急性肺疾患的常见病因，造成肺栓塞的主要原因是深静脉血栓形成，其脱落并随血流走行而最后堵塞在肺动脉主干及其分支，侧支循环又无有效建立，即形成肺栓塞，80%~90%的栓子来源于下肢深静脉，其次是盆腔、前列腺静脉及心脏疾患。肺栓塞多数为多发性及双侧性，右侧发病率较高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺血管树的分布呈锥形或楔形，当各级肺动脉栓塞后，就会出现栓塞血管远端的肺组织梗塞，典型的呈尖段指向肺门的锥形或者楔形的实变密度影。
3.2临床表现
突出的临床特征为患者突发胸闷、气短、呼吸困难，病人不能平卧，端坐呼吸，肺换气功能下降，出现低氧血症。本组病例有此症状者25例。突发胸部剧烈疼痛，以胸膜性疼痛为著，患者不能深呼吸，不能侧卧位，这是由于梗塞后脏层胸膜发生水肿坏死所致。肺组织的缺血坏死还会发生短期的体温升高，持续2-3天，多在38-38.5度之间，咳血患者多出现于发病后2-3天，多为痰中带有血丝，少数自述带有黑色血块样痰，持续时间一般较长，10-15天多见。
3.3肺动脉栓塞的CT表现
肺动脉栓塞的直接征象为肺动脉主干及其分支内完全或部分充盈缺损，依据肺动脉栓子的位置，一般为四型：
3.3.1中央型充盈缺损，栓子被高密度造影剂包绕或大部分漂浮于管腔中，多层螺旋CT沿栓塞的血管走行方向重建时，可见到典型的“双管征”此表现多为急性肺栓塞患者。
3.3.2附壁型充盈缺损，低密度栓子沿着血管内壁分布，形状为新月形及不规则形，管腔中央充盈高密度造影剂。
3.3.3闭塞型，管腔完全闭塞，栓塞的血管完全呈低密度，而无高密度造影剂进入，一般且较对侧血管扩张。
3.3.4蜂窝状充盈缺损，数目较多的低密度栓子填充管腔与高密度造影剂混杂，呈蜂窝状、点状、条索状改变。附壁型充盈缺损、蜂窝状充盈缺损多见于慢性肺动脉栓塞患者。肺动脉栓塞的间接征象多种多样，这是由于肺组织的多重血供和氧供的独有特点所致。
4.减少医院肺栓塞误诊的几点体会
4.1通过仔细分析肺CT表现，认真结合临床病史、危险因素、X线表现、血管超声、D-二聚体检测、血气分析、心电图等。综合分析后，作出CT诊断。
4.2当PE的早期或程度不重时，栓塞肺血管变细、稀少，肺野透光度增强，很容易误诊为肺气肿，当有肺动脉高压时亦易诊断为肺心病，因此当患者平素无气喘病史或在原有的气喘基础上出现突然胸痛、呼吸困难的、咯血等表现，胸部X线或CT平扫提示慢支、肺气肿肺心病样表现时，应及时行增强CT扫描或肺动脉造影除外肺栓塞。
4.3注重CT增强扫描方法，包括增强时机的选择、层厚的选择、扫描范围的选择、选择合适窗宽和窗位、准确选择扫描延迟时间等以及合理使用后处理技术（MPR、VR、MIP等），从而提高较小栓塞病变的诊断率。
4.4提高患者的配合能力，扫描前给患者吸氧，并训练其呼吸，尽量减少膈运动产生的呼吸运动伪影。
5.结语
综上所述，螺旋CT是诊断PE有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE，对临床判断病情、选择治疗方法和监测疗效均有重要价值，可以作为诊断PE的首选检查方法。
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[4]王振影，郑历明.肺栓塞螺旋CT增强扫描的诊断分析[J].河北医药，2008，（3）：309-311.
论文作者:李品朝
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
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