1.重庆市梁平县人民医院消化内分泌科 重庆 405200；
2.重庆医科大学附属第一医院临床营养科 重庆 400016
摘要：目的 探讨喉癌患者术后早期应用不同肠内营养制剂对患者营养状况的影响及临床效果。方法 针对2015年1月至12月入住重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科行喉癌全切术或部分切除术患者94例，经病理检查证实为喉癌，进行NRS2002筛查及营养状况评估，并于术后6-12小时开始给予肠内营养支持[1]。按收治喉癌住院患者是否接受肠内营养支持分为实验组和对照组：实验组47例，使用个性化肠内营养制剂进行营养支持；对照组47例，使用家庭自制流质膳食。并对病人术前2-3天、术后第1天、术后5-7天的营养指标即血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白及免疫功能指标淋巴细胞绝对值进行比较。结果 术前2-3天患者血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值均属正常，两组间比较无统计学意义（p＞0.05）；术后1天实验组及对照组患者血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值均明显下降；术后5-7天，两组血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞绝对值均升高，其中实验组较对照组升高更为明显，差异有统计学意义（p＜0.5），术后两组中血红蛋白均进一步下降，两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。结论 喉癌术后早期使用个体化肠内营养制剂能提高机体免疫功能，纠正营养不良，从而缩短住院时间，节约住院费用，提高喉癌患者的生存质量。
关键词：肠内营养支持；喉癌；管饲
喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤【2】，分为原发性和继发性两种类型。原发性喉癌指原发于喉部的肿瘤；继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，极为少见，目前营养不良已经被证实为喉癌术后切口愈合不良的原因之一【3】，由于癌肿的侵蚀导致了长期慢性出血，或者因患者喉部不适、咽部异物感等影响食欲，均可导致患者营养不良。手术是目前喉癌治疗的主要手段，喉癌术后手术创伤面直接与外界相通，增加了感染的机会，且易出现营养不良，影响患者术后恢复。喉癌术后均会不同程度的影响患者的吞咽功能，使患者短期内不能经口进食，但胃肠功能完好，因此肠内营养支持是喉癌术后营养支持的首选。本文对不同的营养制剂即个体化肠内营养制剂和家庭自制流质膳食对喉癌术后的应用进行观察比较，探讨不同营养制剂对营养状况的影响及临床意义，以求更合适的营养支持用于喉癌患者的术后治疗中。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2015年1月至2015年12月入住重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科进行喉癌全切术或部分切除术的病人共94例，并对患者进行NRS2002筛查及营养状况评估，于术后6-12h早期给予肠内营养支持。随机分为实验组和对照组，实验组47例，年龄44-82岁，平均年龄63.43岁，给予个体化肠内营养制剂；对照组47例，年龄36-88岁，平均年龄61.36岁，给予家庭自制流质膳食；两组患者在年龄、性别、手术方式，体重指数等方面比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。入选标准：（1）病理检查证实为恶性肿瘤（2）病人肝肾功能正常，无代谢性疾病（3）病人术前、术后均未进行放、化疗（4）术后病人均留置鼻饲管道，不能经口正常进食者；排除标准：（1）存在严重肝肾功能损害者（2）存在代谢性疾病如糖尿病、甲状腺疾病（3）有术后失血性休克等原因导致生命体征不稳者定，持续时间24h以上者。
1.2 营养管、营养制剂及方法
两组均采用一次性白色透明硅胶鼻胃管，手术前当日清醒置管，术后6-12h开始给予鼻饲肠内营养支持。实验组：术后第1－2天给予重医附一院临床营养科配制的个性化肠内营养剂500ml-750 ml，热量密度为4.18KJ（1Kcal）/ml，术后第3天开始给予个性化肠内营养制剂750-1000 ml，热量密度为4.18 KJ（1Kcal）/ml，部分蛋白营养状况差者额外补充乳清蛋白，逐步增加至1500ml/天。对照组：由家庭自制流质膳食，主要有米饭、肉蛋、蔬菜，水果煮熟后用搅拌机搅拌过滤后的流质食物，术后第1－2天给予500ml-750 ml，术后第3天开始给予750-1000 ml，逐步增加至1500ml/天，因家属自制膳食不如营养素营养配比齐全，一些营养素在搅拌过程中易丢失。两组均由胃管注入，推注时床头抬高30°- 40°体位，温度为38-40℃，注入后保持该体位0.5-1h，6次/日，密切观察患者胃肠道反应，有无恶心、呕吐等情况，避免误吸气管，一直维持至鼻胃管拔出。
1.3测定指标和临床实验观察
测定两组肠内营养支持患者术前2-3天、术后1天、术后5-7天血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值等变化及患者恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状。
1.4 统计学处理
应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（?x±s）表示，采用t检验进行统计学比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 ９４例喉癌患者的解剖类型、手术方式和术后肿瘤T分期情况见表1。
2.2 胃肠道反应
实验组47例仅有2例出现轻微腹胀，无腹泻等情况；对照组47例有7例出现腹泻，8例出现恶心、呕吐等情况。
2.3两组患者术前2-3天血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值均属正常，两组间比较无统计学意义（p＞0.05）；术后1天患者血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值均明显下降；术后5-7天，两组血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞绝对值均有升高，而实验组明显高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.5），术后两组中血红蛋白均进一步下降，两组间比较差异无统计学意义（p＞0.05）（见表2、3）。
2.4 价格比较
临床营养科配置的个体化肠内营养制剂平均每天为90-120元，家庭自制流质膳食平均每天为30-50元。虽然个体化肠内营养制剂费用偏高，但在试验期间均未给予肠外营养支持；而对照组因自制流质膳食提供的热能和其他营养素不均衡，无法满足机体需求，在术后恢复过程中会出现不同程度的低蛋白血症型营养不良，往往联合肠外途径给予必要的营养补充，如氨基酸、脂肪乳、糖水等，因此对照组总的费用比实验组还高。
3 讨 论
众所周知人体在生命活动过程中不断从外界环境中摄取食物，从中获得人体必需的营养物质，其中包括碳水化合物、脂肪和蛋白质，一般称之为三大营养素。三大营养素经消化转变成可吸收的小分子物质被吸入血，这些小分子物质在一方面经过合成代谢构成机体组成成分或更新衰老的组织；另一方面经过分解代谢释放出所蕴藏的化学能。这些化学能经过转化便成为生命活动过程中的各种能量来源，所以分解代谢是放能反应，而合成代谢则需要供给能量，因此是吸能反应。而机体在物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用则构成了整个能量代谢过程，是生命活动的基本特征之一，因此营养支持不再是单纯的营养提供、氮平衡维持，更重要的是促进有机体器官、组织的功能结构，促进细胞代谢，积极参与组织恢复与生理功能调控，改善有机体自身免疫能力，有效地预防免疫功能下降【4】。一般来说，喉癌病人的胃肠功能正常，在术后4-6小时小肠的功能就逐渐恢复，而胃的排空功能在术后12小时也开始逐渐恢复【5】。因此我科选择6-12小时给予肠内营养支持完全合理可行。
喉癌手术会不同程度地影响患者的吞咽功能，短期内不能经口进食，只能鼻饲进食，而手术所致的高分解代谢、失血、疼痛、发热、失眠和剧烈咳嗽等原因更会加大机体的能量消耗，进一步加重营养不良，因此，术后为患者及时、合理科学的营养支持，满足患者营养需要，对改善患者的营养状况、减少并发症的发生、缩短住院时间、减少治疗费有着非常重要的意义。本文中经过两组间对比，使用我科个体化肠内营养制剂对喉癌患者术后免疫学指标及营养相关指标改善更为明显，我课题组分析原因如下：1我科配置的个体化肠内营养制剂是根据患者的2002NRS营养评分及BMI计算得出患者所需要热卡供给，营养素种类齐全，除含有人体必需的三大营养素外，还含有生理需要的多种维生素和矿物质，而维生素和微量元素与创面愈合密切有关。2患者的平均年龄在60岁以上，易出现消化功能减退，我科配置的个体化肠内营养制剂中含有适量的短肽，短肽分子量小，肠道耐受性好，不需要消化以完整的形式通过肠道粘膜直接吸收，更适合术后的患者，与全营养素搭配各种营养素比例平衡合理，特别是碳水化合物、脂肪、蛋白质所占总热量的比例适合，蛋白质所占比例19%，这种对维持术后患者的正氮平衡具有重要意义。3个体化肠内营养制剂营养密度较高，其中蛋白含酪蛋白、脂肪成分为植物油，碳水化合物含麦芽糖和适量的酶解米粉组成，维生素和矿物质是由多种维生素和矿物元素混合而成，需要量可根据患者病情适当调整，能最大限度的满足患者需求。家庭自制流质膳食组出现胃肠道反应症状者较多，主要因为食物种类单一，营养不均衡，无论从营养素的种类，还是从营养素的含量与肠内营养制剂相比较都存在很大差距。因此，虽然术后两组营养指标都有一定量上升，但使用个性化肠内营养制剂的患者上升幅度明显高于自制流质膳食组。对照组出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，是因患者年龄偏大胃肠功能减退，喉癌术后早期活动量减少，食物成分不易消化，加上自制流质膳食中的脂肪主要来自鸡汤、肉沫构成，油脂成分过多，鼻饲液的温度控制在38-40℃，故自制膳食有油腻感，进入胃后不易消化，易引起患者恶心、呕吐甚至腹泻等胃肠道不良反应。由此可见，为喉癌术后患者早期提供全面、均衡的个体化肠内营养支持对促进患者的伤口愈合及早日康复具有重要意义。
临床营养学是一门比较年轻的学科，营养支持必需形成团队的建设。营养团队由医生、护士和营养师组成，一支成功的营养支持团队是由专业人士组成的多学科协作团队。由医生、营养师带领，以循证医学方案指导实践，团队中的人员必须熟练掌握各项技能，明确成员职责，每日通过查房与积极交流来满足患者身体与心理需求，制定标准化流程，识别存在营养风险的患者，确定营养支持的需要，选择合适的营养支持方式及方案，识别并预防营养支持有关的并发症，为患者减轻病痛，促进患者早日康复。
参考文献：
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作者简介：钟岚（1982年5月），女，汉族，籍贯：重庆。学位：学士。职称：营养师（初级）。研究方向：临床医学营养，就业于重庆市梁平县人民医院。
论文作者:钟岚1 通讯作者,张琪娟2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：营养论文; 术后论文; 患者论文; 白蛋白论文; 制剂论文; 实验组论文; 喉癌论文; 《健康世界》2016年第6期论文;