哈尔滨市道外区妇幼保健所 黑龙江哈尔滨 150026
【关键词】妊娠期；糖尿病；诊疗
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌代谢疾病，主要是由于病人体丙胰岛素相对或绝对不足所致。妊娠合并糖尿病（gestational diabetes mell itus，GDM）包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，后者又称妊娠期糖尿病[1-12]。
1 病史采集
现病史 患者就诊时应仔细询问末次月经，预产期；孕前有无糖尿病病史，孕前孕后有无多饮、多尿、多食、消瘦，有无反复出现外阴瘙痒，伤口是否容易化脓感染；妊娠反应如恶心呕吐是否较严重，妊娠晚期有无腹部明显膨隆、沉重、两胁胀痛、呼吸困难，有无体重增加迅速，有无水肿的部位、是否为凹陷性水肿，尿量有无减少，产前检查的情况；有无外院诊断治疗情况，疗效如何。
过去史询问既往有无类似发作史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病等，有无药物、食物过敏史等。
月经分娩史 询问既往有无反复自然流产、死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿、巨大儿、畸形儿史等。
家族史有无糖尿病家族史。
2 体格检查
测量孕妇的体重，注意有无高血压、水肿、皮肤有无伤口化脓感染，检查宫高、腹围和胎先露、胎方位、胎心音情况。
3 辅助检查
尿糖初次产前检查常规查尿糖。
血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5．8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
糖筛查试验建议在妊娠24～28周进行GDM筛查。葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5min内服完，其后lh测血糖值，血糖>／7．8mmol／L为糖筛查异常。血糖≥11．2mmol／L的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血．糖正常者再进一步行糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。
糖耐量试验（0GTT）OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物控制在150～200g以上，禁食8～14h后查空腹血糖，然后将75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min服完，服葡萄糖后 lh、2h、3h分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。诊断标准：空腹5．6mmol／L，lh lO．3mmol／L，2h 8．6mmol／L，3h 6．7mmol／L；其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
肾功能、血脂测定，必要时查糖化血．红蛋白、尿培养、血气分析。
胎儿肝肾B超、心电图。
眼底检查 增生性视网膜病变或玻璃体出血。
4 诊断
4.1 妊娠合并糖尿病诊断要点
4.1.1妊娠前已确诊为糖尿病。
4.1.2妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行山_糖检查以进一步确珍。
孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，同时血糖明显升高，随机血糖在11．1mmol／L（200mg／d1）以上者。
妊娠20周之前，空腹血糖（FBG）升高达7．Ommol／L（125mg／d1）以上。
4.2 妊娠期糖尿病的诊断
4.2.1病史及临床表现凡有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、午龄小于30岁、孕妇体重>90kg，有复杂性外阴或阴道似丝酵母菌病、反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿、巨大儿、畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为GDM的高危人群。
4.2.2 实验室检查
血糖测定 2次或2次以上空腹血糖≥5．8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
OGTT 4项值中有2项或2项以上达到或超过正常值。
糖筛查试验lh血糖≥11．1mmol／L（200mg／d1），以及FBG~5．8mmol／L（105mg／ d1）。
糖耐量异常OGTT 4项值中任何一项异常。
4.2.3 妊娠合并糖尿病的分期
依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（whire分类法），有助于判断病情的严重程度及预后。
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A级 妊娠期出现或发现的糖尿病。
B级 显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
C级 发病年龄在lO～19岁，或病程达10～19年。
D级 10岁以前发病，或病程>20年，或合并单纯性视恻膜瘸。
F级 糖尿病肾病。
R级 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。
H级 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级 有肾移植史。
4.2.4 鉴别诊断
本病需与孕期生理性糖尿病鉴别。
5 治疗
5.1 妊娠前咨询可否妊娠
糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D级、F级、R级糖尿病患者一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。
器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血_糖在正常范围。
5.2 糖代谢异常孕妇的管理
5.2.1 一般治疗
饮食疗法糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持血糖在正常范围。目标：保证母亲和胎儿必需营养；维持正常血糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热量与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3％～8％。其中碳水化合物占40 9，6～50％，蛋白质占20％～30％，脂肪占30％～40％。控制餐后lh血糖值在8mmol／L以下。此外每日补充钙剂1～1．2g，叶酸5mg，铁剂15mg。
运动疗法孕妇心率<140次／rain；每次运动时间不应少于15min，运动幅度以轻中度为宦；运动后适当增加饮食或减少胰岛素用量；孕妇基础体温不宜高于30℃。
5.2.2 药物治疗
磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险，因此孕妇不宜口服降糖药物治疗。对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。
处方一 适用于妊娠期单纯饮食疗法血糖控制不理想的患者。
胰岛素注射液O．2u／（kg·d）ih
说明 根据血糖确定胰岛素剂量，先从小剂量开始，0．2～O．3u／（kg·d）（小超过20U／d），根据尿糖和血糖水平调整剂量。用正规胰岛素治疗，全日量分3次餐前30min皮下注射，即早餐前占1／5总量，午、晚餐前各占2／5总量。孕早期胰岛素有时需减量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50％～100％，甚至更高。胰岛素用量高峰时期在孕32～33周，部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。血糖控制标准：空腹和三餐前血糖值≤5．6mmol／L（100mg／d1），三餐后lh≤7．8mmol／L（140mg／d1）、2h≤6·7mmol／L（120mg／d1）。
处方二 适用于分娩期控制血糖。
10％葡萄糖注射液500ml
胰岛素注射液
说明 阴道分娩或剖宫产均为应急状态，易发生酬症酸中毒，也可引起新生儿低血糖和新生儿窒息，需停用皮下注射胰岛素，分娩期间应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使曲．糖不低于5．6mmol／L（100mg／d1），以防发生低血糖，也可按每4g糖加1u胰岛素比例给予补液。
产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少，胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至分娩前的1／3～1／2，并根据产后空腹血．糖值调整用量。多在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
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论文作者:周杰
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
标签：血糖论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 有无论文; 妊娠期论文; 孕妇论文; 孕期论文; 《航空军医》2015年14期论文;