华润武钢总医院 神经外科
摘要：目的 探讨蛛网膜下腔出血（SAH）患者组织因子阳性微颗粒水平（CD142+TMP）的变化，及其与病情严重程度和预后的相关性。方法 选取52例SAH患者，在出血后第1天，以流式细胞术检测TMP的水平。将脑梗塞（CIV）的发生率、改良的Rankin量表（mRS评分）与TMP的水平进行统计学分析。结果 与对照组相比，TMP的水平显著升高，且TMP的水平与并发CIV的风险呈正相关。结论 SAH后TMP水平显著升高，TMP的水平可在SAH后早期预测并发CIV的风险，从而早期预防和诊治，提高患者的疗效和预后。
关键词：CD142+微颗粒（组织因子）；蛛网膜下腔出血；脑梗塞
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）约占脑卒中死亡的25%，在存活的SAH患者中，有20-30%可并发脑梗塞（cerebral infarction，CIV）致永久性的神经功能缺失。以往的观点认为CIV是由于脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）所致，但针对CVS的治疗并不能从根本上改善患者的临床疗效及预后[1]。越来越多的证据表明，CIV是源于血栓形成和炎症反应所致的一种多因素的血管病变[2]。
本研究通过流式细胞术检测SAH患者外周血中组织因子阳性微颗粒（tissue factor-posi- tive microparticles，CD142+TMP）的数量，分析其水平与病情严重程度及预后的关系，以评估TMP作为预测严重程度及预后的生物学标志物的价值。
2.方法
1.研究对象 选择2011-2013年我科收治的SAH患者52例，男28例，女24例，年龄52.2±18.4岁。入选标准：①经CT证实为SAH；②Fisher分级3-4级；③均为出血24h内入院治疗。同期在我院体检中心招募32名健康志愿者参与本研究作为对照组，男女各16名。
2.研究方法 详细记录所有患者的临床基本特征，CIV的发生率、诊断时间及mRS评分。SAH患者均应用尼莫地平持续泵入14天，经DSA或CTA证实为颅内动脉瘤破裂的均在入院48h内行动脉瘤夹闭术或栓塞术，存在脑室积血或脑积水的患者行脑室外引流术。
3.标本采集及TMP检测 所有患者均于出血后第1天清晨空腹采集静脉血2ml置于真空柠檬酸盐抗凝管中混匀。2h完成离心：150g离心12min获得富血小板血浆，然后以1000g离心8min获得无血小板血浆，去除上层血浆置于-80°C冰箱保存，用于血浆TMP水平的检测。本实验应用FC500流式细胞仪检测SAH患者和对照组TMP水平。
5.统计学处理 应用SPSSl7.0软件进行数据分析。计量资料采用±s方式表示，组间比较应用t检验；非正态分布的数据，采用秩和检验；相关性分析采用Spearman分析法。
3.结果
1.与对照组相比，SAH患者的TMP水平显著升高，差别有统计学意义（p<0.05）。将发生CIV的患者分作缺血组，未发生CIV的患者分作无缺血组。两组间比较并经Spearman相关性分析发现：TMP的水平与发生CIV的风险呈显著正相关（r=0.65，p=0.004）。（见表1）
2.将mRS评分0-2分为A组，3-6分为B组，B组的TMP水平显著高于A组，有统计学差异（p<0.05）。
表1 SAH对照组及缺血组、无缺血组的TMP水平（±s，/μL）
3.讨论
炎症反应[3]和血栓形成[2]被认为是SAH后并发CIV的重要病理基础。在SAH患者的脑组织中可发现微血栓形成并位于发生缺血或梗死的脑组织，提示高凝状态导致的小血管血栓形成是CIV的发病机制之一。因此，检测能反映血栓形成的生物学标志物可能为SAH后CIV的早期预测、及时诊断、治疗和预后的判断带来诸多益处，而寻求一种高灵敏度和高特异性的生物学标志物则是重要研究方向。
有研究表明，促凝活性最高的微颗粒来源于存在组织因子的各种细胞[4]，是导致血液凝固的主要催化剂，并提出组织因子阳性微颗粒CD142+TMP是预测血栓形成风险的良好生物学指标，但未得到证实。Olliver指出，TMP可参与血栓形成，并大量聚集在血栓周围，血栓在血管损伤部位形成后进一步延伸甚至堵塞整个血管腔，这种病理性血栓形成可能需要TMP持续发挥其促凝活性[5]。
基于此，本研究选择CD142+TMP为研究指标，探讨它们对SAH及其后发生CIV的临床指导价值。我们发现，以SAH患者为研究对象，TMP水平较对照组呈现显著增高趋势，表明TMP可作为反映SAH病情严重程度的生物学标志物。
同时，在SAH患者中，选取发生CIV的患者（缺血组）、未发生CIV的患者（无缺血组）分别作为研究对象，缺血组的TMP水平显著高于无缺血组，经Spearman相关性分析发现：TMP的水平与发生CIV的风险呈显著正相关。由此可见，TMP的水平与SAH后并发CIV的风险密切相关，可在aSAH后第1天早期预测并发CIV的风险，从而早期预防和诊治，提高患者的疗效和预后。
传统的观点认为CIV是由于脑血管痉挛（CVS）所致，目前已有文献报道，对于SAH后发生的CIV和CVS之间并无明显的双向作用关系[6]，在CVS发生之前血浆凝血因子的水平已经升高。本研究发现在CIV患者中，TMP显著升高，我们可以推断CIV是由于微血栓形成所致，而不是CVS所致。若后续研究能证实TMP在CIV的病理生理机制中发挥关键作用，则可以对CIV的预防和治疗指明一个新的方向。
参考文献：
[1]Macdonald RL，Higashida RT，Keller E，et al.Clazosentan，an endothelin receptor antagonist，in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage undergoing surgical clipping：a randomized，double-blind，placebo-controlled phase 3 trial[J].Lancet Neurol，2013，10：618-625.
[2]Vergouwen MD，Vermeulen M，Coert BA，et al.Microthrombosis after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：an additional explanation for delayed cerebral ischemia[J].Cereb Blood Flow Metab，2011，28：1761-1770.
[3]Van der Heyde HC，Gramaglia I，Combes V，et al.Flow cytometric analysis of micropaticles[J].Methods Mol Biol，2012，699：337-354.
[4]Ni W，Gu YX，Song DL，et al.The relationship between IL-6 in CSF and occurrence of vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2012，110：203-208.
[5]Kasthuri RS，Taubman MB，et al.Role of tissue factor in cancer.[J].J Clin Oncol，2011，27（29）：4834-4838.
[6]Ollivier V，Wang J，et al.Detection of endogenous tissue factor levels in plasma using the calibrated automated thrombogram assay[J].Thromb Res，2012，125（1）：90-96.
论文作者:邹志鹏1,杨海,夏军勇,张化明
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/10/30
标签：患者论文; 水平论文; 发生论文; 血栓形成论文; 血浆论文; 蛛网膜论文; 因子论文; 《健康世界》2015年7期论文;