赣榆区人民医院呼吸内科一 江苏连云港 222100
【摘 要】报告1例慢性阻塞性肺病急性发作期（AECOPD）合并下肢深静脉血栓（DVT）患者的护理，及时给予无创正压通气；通过危险因素的评估，主动识别高危因素，积极进行深静脉血栓的预防；患者发生DVT后，积极进行血栓的抗凝治疗和护理，严密病情观察，防止肺栓塞发生；合适的营养支持、加强基础护理、心理护理等，最终好转出院。
【关键词】AECOPD；无创通气；DVT；护理
COPD是一种以持续性气流受限为特征的肺部疾病[1]，晚期常并发肺心病、II 型呼吸衰竭。无创机械正压通气主要是过施加正压以克服患者气道阻力，帮助缓解呼吸肌疲劳，以提高患者通气量和动脉血氧含量，降低静脉回流的血量，从而改善患者的呼吸功能。多数慢阻肺长期存在低氧血症，低氧血症不仅会使血液红细胞增多造成血液高凝使血液瘀滞，还会导致血管内皮细胞损伤。另外COPD患者活动受限，反复感染，各种炎症及并发症如肺心病右心功能不全，下肢静脉回流障碍，应用利尿剂等也会使静脉血栓发生率增加。我科于2017年4月成功救治了1例AECOPD并发DVT的患者。经过精心的治疗和护理后，该患者恢复良好，顺利出院。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
患者仲某，女，71岁，农民，因“反复咳嗽气喘20余年，加重一周”于2017年4月11日13：40入住我科。入院时嗜睡，颈静脉充盈，桶状胸，口唇颜面紫绀，T36.5℃，P123次/分，R36次/分，BP99/67mmHg，SpO282%，两肺呼吸音低，可及散在哮鸣音，双下肢轻度凹陷性水肿。急诊肺部CT：慢性支气管炎、肺气肿改变，两肺可见斑片影。急查血气分析：PH7.23，PaCO2115mmHg，PaO255mmHg；凝血功能：D-二聚体7.61μg/ml；床边心电图：窦性心动过速，肺型 P 波，ST-T段改变。Braden评分19分，Autar评分11分，自理能力评分50分，Morse评分55分。入院诊断：1）AECOPD，Ⅱ型呼吸衰竭；2）肺源性心脏病。入院后予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，IPAP10cmH2O，EPAP6cmH2O，FiO240%），同时予心电监护、平喘、化痰、抗感染、利尿、低分子肝素钙qd等对症支持治疗，并测量双下肢周径。4h后意识转清醒，复查血气分析：PH7.3，PaO2101mmHg，PaCO278mmHg。第2天下午，患者左下肢肿胀加重，周径增粗1cm，皮肤发红，主诉胀痛，予双下肢血管彩超：左侧股总、股浅静脉血栓形成。查凝血功能：D-二聚体16.68μg/ml，遂予低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，华法林2.5mgqd口服，予血栓通等活血支持治疗。继续卧床休息，左下肢抬高制动。（血管外科建议置入滤器，家属拒绝）04-16始仅在夜间无创通气，白天予双鼻塞吸氧。04-18患者咳嗽减轻，喘息缓解，左下肢胀痛缓解，停无创通气，复查双下肢彩超示：左侧股总、股浅静脉血栓伴部分再通。04-24患者好转出院。
2 护理
2.1 深静脉血栓的护理
2.1.1 DVT的观察 患者入院时双下肢水肿，Autar评分11分，对患者每班测量双下肢周经，测得左右大腿周径42cm，左右小腿周径30.5cm。每班交接时测量，与上一次对比，差值≥1cm时，立即汇报医生。为了最大限度的降低测量误差，对每位护理人员进行统一培训下肢周径的测量方法（方法：用皮尺测量髌骨上缘15cm处及髌骨下缘10cm处周径）。每班护理人员观察患者双下肢肤色、温度、足背动脉搏动情况及患者的自我感觉。予患者踝泵运动，每班2次，每次10min。第2天下午，左下肢周径增粗1cm，皮肤略发红，患者主诉胀痛，协助予双下肢血管彩超：左侧股总、股浅静脉血栓形成。及时进行抗凝治疗。
2.1.2 下肢的护理 有效制动是预防肺栓塞（PE）的重要护理措施，对深静脉血栓的患者要求绝对卧床到临床症状改善，一般2周。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者发生DVT后，予左下肢制动，抬高30o，禁止按摩，禁止静脉注射，避免肢体受冷、热刺激。告知患者制动的重要性，观察患者下肢皮肤色泽正常，肢端温暖。予右下肢踝泵运动每日2次，每次10min，气压泵治疗，每日2次，每次60min，交替进行。
2.1.3 抗凝治疗的监测与护理
2.1.3.1 抗凝治疗的监测 及时准确使用抗凝药物，做好抗凝观察是确保患者安全的前提和保障。患者抗凝治疗期间每日监测凝血功能，定时正确采集血标本，及时关注指标变化。在应用华法林第4天INR达到医生的目标值（2.0-3.0）。同时观察患者的神志、瞳孔、生命体征每小时一次。每班观察全身各部位包括颅内、皮下、消化道、阴道、牙龈、鼻腔是否有出血。操作时动作轻柔，集中有创操作，每次穿刺后延长按压时间。患者脐右侧皮下注射处出现2×3cm2瘀斑。我们将瘀斑处用记号笔标记，每班严格交接班，避开瘀斑处进行注射，延长每次注射后的按压时间。患者脐右侧瘀斑逐渐消退，其他部位未有出血。
2.1.3.2 用药护理 患者在服用华法林期间，每日定时采血，16：00定时单独服用。避免进食高脂饮食和维生素K丰富的食物，如菠菜、洋葱、动物肝脏等，可能干扰药效。
2.1.4 肺栓塞的预防 有文献报道，72％的肺栓塞缘于DVT患者血栓脱落[2]。
2.1.4.1 严密病情观察，警惕肺栓塞征象 每小时监测患者的呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压，每班观察患者有无呼吸困难、呼吸急促、胸痛、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状[3]。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞。患者在住院期间未出现上述症状。
2.1.4.2 保持大便通畅 嘱患者大便时勿用力屏气，告知患者保持大便通畅的重要性，予患者乳果糖口服液15mlbid口服，患者感排便困难时，予临时加用开塞露一只纳肛。与家属沟通，准备高蛋白、高维生素、低胆固醇的半流质饮食，多食蔬菜、水果。鼓励患者多饮水。该患者每1-2天排黄色软便一次。
2.2 无创通气的护理
2.2.1 监测呼吸机参数 选择S/T模式，IPAP10cmH2O，EPAP6cmH2O，R12次/min，FiO240%，开启主动湿化装置，进行加温加湿。在床边指导患者随呼吸机频率进行呼吸，直到患者和呼吸机很好的配合，并告知使用呼吸机的目的、注意事项等。患者自主呼吸维持在16-28次/min，漏气量≤30L/min。
2.2.2 观察通气效果 无创通气4h后，患者清醒，口唇发绀好转，P99次/min，R26次/min，BP：108/69mmHg，SpO2：92%；严密观察患者意识、生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜温度、湿度、色泽的变化，每班听诊两肺呼吸音；上机后 4 h、每日做血气分析检查，PH7.23-7.45，PaO292-145mmHg，PaCO255-78mmHg。
2.2.3 保持呼吸道通畅 根据患者病情，每2h取下面罩，鼓励患者咳嗽排痰，翻身拍背1次。予雾化吸入、多饮水，促进痰液稀释。加强气道湿化，湿化器内及时添加灭菌用水使吸入的气体湿度达60%-70%，设置温度32-36℃。
2.2.4 并发症的预防 无创通气的常见并发症有面部压伤、腹胀、刺激性角膜炎、口咽干燥、皮下气肿等[4]。在患者鼻梁部、面部受压部位衬垫3M泡沫敷料。嘱患者尽量闭眼，滴氯霉素眼药水。避免张口呼吸，减少吞咽动作，避免胃肠胀气。患者未发生皮下气肿、气胸、纵隔气肿。
2.2.5 呼吸肌训练 患者生命病情平稳，血气分析正常后，指导患者进行缩唇呼吸，腹式呼吸训练，每次15～20min，每日3次。
2.3 心理护理 我们利用家庭力量鼓励患者，疏散患者的心理症结。护理人员多与患者交谈，操作前向患者解释操作的流程，得到患者的理解配合。经过细致的心理护理，患者很好的配合医护人员，顺利完成了各项治疗。
2.4 基础护理 保持病室安静，每日开窗通风两次，每次20—30min，注意保暖，预防呼吸道感染。保持口腔清洁，予以洗必泰漱口液漱口每8h一次。
3 小结
正确评估DVT高危因素是防止发生DVT的第一步。基于基层医院，很多监测项目未开展的情况下，对于这类病人，详细、全面地评估，客观地评分，高度地关注，能够早期发现，及时处理，给医生的诊断提供准确的信息。对于这例病人，能够早期开展动脉置管，可以避免在抗凝治疗过程中因多次采血给病人带来的痛苦和出血的危险，也为我们今后的工作提供了指导性的意义。
参考文献：
[1]Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis management，and prevention of chronic obstructive pul-monary disease 2017 report[EB/OL]. 2016-11-16[2016-12-09]
[2]薛卫斌，付菊芳.重症监护护理常规[M].西安：第四军医大学出版社，2010：85-86.
[3]中华医学会老年医学分会，中华医学会呼吸病学分会，等.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）［J］．中华老年医学杂志，2015，34（4）：345-352．
[4]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2017：139-140.
论文作者:杨艳,李金明
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/21
标签：患者论文; 下肢论文; 呼吸论文; 皮下论文; 双下肢论文; 静脉血栓论文; 血气论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;