刘冰 马小林
（安徽宣城市人民医院心血管内科 242000）
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0093-01
1.病例摘要：
患者女性，44岁，已婚，农民。入院日期:2014年12月17日。主诉：胸痛3小时。现病史：患者入院前3小时无明显诱因突发胸痛，位于胸骨中下段，为压榨样，向左上肢放射，伴出汗，呈持续性。遂急来我院，心肌酶谱明显升高，心电图提示高侧壁心梗。拟“急性心肌梗死”收入院。既往体健，否认家族性遗传性疾病史。入院体格检查：T36.2℃，P58次／分，R20次／分，BP125/81mmHg。发育正常，营养良好，痛苦貌。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率58bpm，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。诊疗过程：予以吸氧、心电监护、抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠、镇静止痛等综合治疗。因条件限制，未行急诊介入治疗。2015-01-03冠状动脉造影，结果示右冠优势型，冠脉各级血管呈瘤样病变，LM巨型瘤样病变，LCX近段闭塞。患者冠脉病变严重，无法行PCI术。上级医院胸心外科会诊后，考虑血管病变严重，冠状动脉旁路移植术效果不明确，暂不建议手术治疗。嘱其低盐低脂饮食，避免劳力及情绪激动。出院长期服药：阿司匹林肠溶片0.1g/片，每天一片；氯吡格雷片75mg/片，每天一片；阿托伐他汀片20mg/片，每晚一片；单硝酸异山梨酯缓释片40mg/片，每天一片；坎地沙坦酯片8mg/片，每天半片；美托洛尔片25mg/片，一次一片，一天二次。随访半年，患者一般情况尚可，但活动强度较大时仍有胸痛不适。
2.讨论
冠状动脉瘤样扩张是指冠状动脉的局限或弥漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5倍，其发病率为0.3%-4.9%[1,2]。病变原因复杂，包括先天性、动脉粥样硬化、真菌或梅毒感染、风湿病和黏膜皮下淋巴结综合征(川崎病)等。冠状动脉粥样硬化是主要原因，病变累及血管中膜后引起肌-弹力纤维成分破坏，在管内压力的作用下，薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张[3]。冠状动脉瘤样扩张患者临床常出现心肌缺血症状，主要表现为心绞痛和心肌梗死。冠状动脉瘤样扩张处血管内膜的病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛可致心肌缺血。另外，由于相当一部分患者伴有明显的冠状动脉狭窄，故狭窄本身所致的供血障碍甚至中断也是心绞痛和心肌梗死的原因之一[4]。冠状动脉瘤样扩张主要为单支血管病变，最多累及右冠状动脉；其次是前降支及回旋支；主干和小分支最少。局限性病变多于弥漫性病变，川崎病患者弥漫性病变多见[3]。
根据造影表现，可将冠脉瘤样扩张分为4型(危险性从高到低)：I型：二支或二支以上的冠脉弥漫性扩张；II型：一支冠脉的弥漫性扩张合并其他血管的局限性扩张；llI型：单纯一支冠脉的弥漫性扩张；Ⅳ型：节段性或局限性的冠脉扩张。本例患者属于I型[5]。
冠状动脉瘤样扩张病变治疗方案主要有药物、介入及外科冠脉搭桥或瘤体切除手术。处理方案与冠脉缺血性疾病治疗相似，但考虑冠脉瘤样病变，血管痉挛及窃血现象发生机率较大，因此多用钙离子拮抗剂，而弃用硝酸酯类药物。
本例患者中年女性，冠脉病变严重，且以左主干为主，病例少见。其他血管尚未检查，病因不明确，但考虑川崎病可能性较大。予以双重抗血小板聚集、调脂稳定斑块、硝酸酯类药物扩冠、ARB制剂及β受体阻滞剂抑制心肌重塑治疗效果尚可。虽多数相关文献提示应用硝酸酯类有导致冠脉窃血加重现象，但本例病患应用硝酸酯类药物效果尚可，故未停用，为以后相似病例提供诊疗参考。
【参考文献】
[1]Syed M, Lesch M. Coronary artery aneurysm: a review. Prog Cardiovasc Dis, 1997.40(1):77～84
[2]Jurgensen JS, Schlegl M, Hug J. Severe aneurysmal coronary artery disease.Heart,2001.86(4)404
[3]史冬梅，张维君，房芳.冠状动脉瘤样扩张的临床特点[J].中华心血管病杂志,2002,30（1）:49-51.
[4]殷国田.冠状动脉瘤样扩张的识别与诊断[J].中国心血管病研究杂志,2013,11（4）:290-292.
[5]陈章炜,钱菊英,葛均波.弥漫性巨大冠状动脉瘤样扩张并发心肌梗死一例[J].中华心血管病杂志,2011,39(3):270-271.
论文作者:刘冰,马小林
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/10
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